訪問看護は受診と同日算定できる？特別の関係を解説

「今日、利用者さんが受診したのですが、同じ日に訪問看護を入れても大丈夫ですか？」——スケジュール調整をしていると、こうした場面に必ず一度は直面します。結論は「原則として算定できる」ですが、医療機関との関係性によっては算定できないケースもあります。

この記事では、訪問看護と受診・訪問診療が同日に重なった場合の算定ルールを、「特別の関係」という考え方を中心に整理します。

訪問看護は受診の同日に算定できる？結論

結論として、訪問看護と同一日に医療機関を受診しても、訪問看護療養費は原則として算定できます。受診したからといって、その日の訪問看護がすべて算定不可になるわけではありません。ただし、医療機関と訪問看護ステーションが「特別の関係」にあるかどうかによって、扱いが変わる点に注意が必要です。

看護師 上妻

「同日はすべてNG」というイメージを持っている新人さんは意外と多いです。実際にはケースバイケースなので、パターンを整理して覚えておくと迷わなくなります。

「特別の関係」とは？

「特別の関係」とは、保険医療機関と訪問看護ステーションの間に、次のような密接な資本・人的関係がある場合を指します。

• 開設者が同一である場合
• 代表者が同一である場合
• 各代表者が親族等の関係にある場合
• 役員等のうち、一方の役員等の10分の3を超える者が親族等である場合
• これらに準ずると認められる場合

簡単にいえば、「同じグループ・同じ経営者が運営している医療機関と訪問看護ステーション」にあたるかどうかがポイントです。

訪問看護と受診・訪問診療の組み合わせパターン

実務でよく問題になる組み合わせを整理すると、次のようになります。

ポイントは、「受診・訪問診療が先か、往診が先か」で扱いが変わるという点です。往診は病状急変時の緊急対応という性質上、その後の訪問看護と重複するとみなされやすいためです。

退院後1ヶ月間の特例

往診後の訪問看護は原則算定できないと述べましたが、退院後1ヶ月以内については特例があります。この期間は、往診料が算定された後であっても、訪問看護療養費を算定できる取り扱いとされています。退院直後は病状が不安定になりやすく、往診と訪問看護の両方が必要になる場面が多いことへの配慮と考えられます。

介護保険の訪問看護・訪問リハビリの場合

ここまでは主に医療保険の訪問看護についての整理ですが、介護保険の訪問看護や訪問リハビリテーションについては、ケアプランに位置づけられていれば、訪問診療等との同日算定も可能とされています。医療保険と介護保険で考え方の土台が異なるため、利用者さんがどちらの保険で訪問看護を受けているかを、まず確認することが出発点になります。

実務での確認・記録のポイント

同日算定のトラブルは、多くの場合「後から確認しようとしても、その日に何が起きたか正確にわからない」ことが原因で発生します。日々の記録で次の点を意識しておくと、レセプト作成時の混乱を防げます。

1. 受診・往診・訪問看護の実施時刻を記録する「同日」だけでなく、何時に何が行われたかまで訪問看護記録に残しておく。
2. 往診の有無を利用者・家族に確認する訪問時に「今日、他に医療機関へ行きましたか」「往診はありましたか」を必ず確認する習慣をつける。
3. 連携先の医療機関との関係を事業所内で共有するどの医療機関が「特別の関係」に該当するかを、事務担当者・管理者間で明確にしておく。
4. 退院日を記録に明記する退院後1ヶ月以内の特例が関わるケースに備え、退院日をいつでも確認できるようにする。

看護師 上妻

レセプト担当者から「この日、往診はありましたか？」と後日聞かれて困った経験がある人は多いと思います。訪問時にひと声かけて確認する習慣をつけておくと、後からの手戻りがぐっと減りますよ。

よくある質問

まとめ｜同日算定は「特別の関係」と「順序」がカギ

訪問看護と受診が同じ日に重なっても、多くの場合は問題なく算定できます。注意すべきは、医療機関との「特別の関係」の有無と、往診と訪問看護のどちらが先に行われたかという順序です。