訪問看護での生活保護受給者への対応｜医療券・介護券を解説

「利用者さんが生活保護を受給していると分かったけれど、通常の医療保険・介護保険の利用者さんと何が違うのか分からない」「医療券・介護券という言葉を聞くけれど、実際の手続きがイメージできない」——訪問看護の現場では、こうした戸惑いが少なくありません。

生活保護受給者への訪問看護は、医療扶助・介護扶助という公費制度の仕組みを理解していれば、決して特別に難しいものではありません。この記事では、生活保護受給者に訪問看護を提供する際の制度上の位置づけ、指定医療機関としての届出、医療券・介護券による算定の実務までを整理して解説します。

生活保護における医療扶助・介護扶助とは

生活保護制度には、生活を営むうえで必要な費用を8種類の扶助（生活扶助・住宅扶助・教育扶助・医療扶助・介護扶助・出産扶助・生業扶助・葬祭扶助）に分けて給付する仕組みがあります。訪問看護に関わるのは、このうち「医療扶助」と「介護扶助」です。

医療扶助は医療サービスにかかる費用を、介護扶助は介護保険サービスにかかる費用を、それぞれ公費で負担する制度です。生活保護受給者は原則として医療保険に加入していないため、医療サービスを利用する際は医療保険の代わりに医療扶助が費用を負担します。一方、65歳以上の方（および40〜64歳で特定の要件を満たす方）は介護保険の被保険者となるため、介護保険サービスを利用する場合は介護保険が優先され、介護扶助はその利用者負担分（本来の1割等）を補う形で機能します。

訪問看護ステーションが生活保護法の指定医療機関になるには

生活保護受給者に訪問看護を提供し、医療扶助・介護扶助の対象として費用を請求するためには、訪問看護ステーションが生活保護法上の指定医療機関としての指定を受けている必要があります。

指定を受けるための申請は、ステーションの所在地を管轄する自治体（福祉事務所等）に対して行います。自治体によってはオンライン申請の受付窓口を用意している場合もあります。指定の基準は、申請者が生活保護法に定める欠格事由に該当せず、医療扶助に関する制度を理解していると認められることとされています。

医療保険と介護保険、どちらで訪問看護を提供する？

生活保護受給者への訪問看護は、まず「介護保険が使えるかどうか」が起点になります。要介護・要支援認定を受けている方は、通常の利用者さんと同じく介護保険（介護扶助）による訪問看護が優先されます。

一方で、要介護・要支援認定を受けている方であっても、次のようなケースでは例外的に医療保険（医療扶助）による訪問看護が適用されます。

• 急性増悪等により一時的に頻回な訪問看護が必要となった場合
• 末期の悪性腫瘍（末期がん）や難病等、厚生労働大臣が定める疾病等に該当する場合
• 精神科訪問看護指示書が交付された精神疾患の患者（認知症を主傷病とする場合を除く）

要介護・要支援認定を受けていない方（40歳未満の方や、40〜64歳で介護保険の対象疾病に該当しない方等）については、医療保険（医療扶助）による訪問看護が基本となります。この優先関係の考え方自体は、生活保護受給者に限らず、通常の医療保険・介護保険利用者にも共通するルールです。

医療券・介護券とは？算定の実務

生活保護受給者が訪問看護を利用する際は、通常の保険証の代わりに「医療券」または「介護券」が使われます。これらは福祉事務所（自治体）が発行するもので、生活保護受給者が指定医療機関で医療扶助・介護扶助によるサービスを受けるための証票です。

医療券は暦月（1ヵ月）単位で発行され、月の途中でサービスが始まる・終わる場合は、その期間に応じた有効期間が記載されたものが交付されます。実務上は、被保護者本人に医療券交付処理簿への記名を求めるか、受領証を取り交わす運用が案内されています。入院中など本人による受け取りが難しい場合は、医療機関側に直接交付し、事後に受領証の送付を依頼する取り扱いも認められています。

医療保険を併用しない（無保険の）生活保護受給者の場合、医療券のみで訪問看護を提供し、費用は社会保険診療報酬支払基金へ請求するのが原則的な取り扱いです。介護保険を利用する場合は、通常の介護保険レセプトに保護番号・介護券番号を記載し、国保連合会に請求する形になります。実際の請求先・記載方法の細部は自治体・地域によって案内が異なる場合があるため、不明点は管轄の福祉事務所や国保連合会に確認しながら進めるとよいでしょう。

生活保護受給者への訪問看護利用開始までの流れ

実際に生活保護受給者が訪問看護の利用を始める際の流れは、基本的な部分は通常の利用者さんと同じです。ただし、福祉事務所のケースワーカーとの連携が加わる点が特徴です。

1. 主治医からの訪問看護指示書の交付通常の利用者さんと同様に、主治医が訪問看護の必要性を判断し、訪問看護指示書を交付する。
2. ケースワーカーへの連絡・調整利用者さん本人またはケアマネジャー等を通じて、担当の福祉事務所ケースワーカーに訪問看護利用の意向を伝え、必要な調整を行う。
3. 医療券・介護券の発行依頼福祉事務所に対し、医療券または介護券の発行を依頼する。要介護・要支援認定の有無、急性増悪・難病等の例外規定への該当性を踏まえ、どちらの証票が必要かを確認する。
4. 指定医療機関としての届出の確認訪問看護ステーション自身が生活保護法の指定医療機関としての届出を済ませているか、有効期間内であるかを確認する。未届出の場合はこの時点で申請を進める。
5. 契約・重要事項説明通常の利用者さんと同様に、契約書・重要事項説明書に基づく説明と同意を行う。医療券・介護券に関する取り扱いについても、分かりやすく説明しておくとトラブルを防ぎやすい。
6. 訪問看護の開始と月次の請求訪問看護を開始し、医療券・介護券に記載された保護番号・券番号をレセプトに記載して、国保連合会または社会保険診療報酬支払基金に請求する。

このように、生活保護受給者への対応で追加されるのは「ケースワーカーとの連携」と「医療券・介護券の確認」の2点が中心です。事業所内でこの2点をマニュアル化しておくと、担当者が変わっても対応がぶれにくくなります。

公費の優先順位を理解しておこう

生活保護の医療扶助・介護扶助は、他の制度で給付が受けられる場合はそちらが優先され、生活保護はその不足分を補う「最終的なセーフティネット」という位置づけです。すでに述べた「介護保険が使える方は介護保険が優先」という関係も、この考え方の一例です。

難病医療費助成や自立支援医療など、他の公費負担医療制度の対象になっている場合は、それらの制度が生活保護（医療扶助）よりも優先して適用されるのが基本的な整理です。複数の公費が関係するケースでは、どの制度がどの範囲を負担するのかが分かりにくくなりやすいため、福祉事務所のケースワーカーや医療機関の事務担当者と早めに連携し、確認しながら進めることが大切です。

よくある質問

生活保護受給者は訪問看護を無料で利用できますか？

指定医療機関である訪問看護ステーションで、医療券または介護券に基づいてサービスを利用する場合、生活保護の医療扶助・介護扶助によって費用がカバーされるため、原則として自己負担は生じません。ただし、他の公費負担医療制度が優先される場合など、個別の状況によって取り扱いが異なることがあります。

訪問看護ステーションが生活保護法の指定医療機関になるにはどうすればよいですか？

ステーションの所在地を管轄する自治体（福祉事務所等）に指定申請を行います。自治体によってはオンライン申請の窓口が用意されている場合もあります。指定の有効期間は6年で、6年ごとの更新手続きが必要です。

要介護認定を受けている生活保護受給者は必ず介護保険で訪問看護を利用するのですか？

原則として介護保険（介護扶助）が優先されますが、急性増悪時、末期の悪性腫瘍・難病等に該当する場合、精神科訪問看護指示書が交付された精神疾患の患者（認知症を主傷病とする場合を除く）については、例外的に医療保険（医療扶助）による訪問看護が適用されます。

医療券・介護券はどこで発行されますか？

医療券・介護券は、生活保護受給者を担当する福祉事務所（自治体）が発行します。医療券は暦月単位で発行され、サービスの開始・終了が月の途中である場合は、その期間に応じた有効期間が記載されたものが交付されます。

まとめ｜生活保護受給者への訪問看護は制度理解がカギ

生活保護受給者への訪問看護は、医療扶助・介護扶助という公費制度の枠組みの中で提供されるものであり、通常の利用者さんへの看護提供と大きく変わるものではありません。ポイントは「指定医療機関としての届出」「介護保険と医療保険の優先関係」「医療券・介護券による算定」の3点を正しく理解しておくことです。