精神科訪問看護と介護保険の訪問看護は併用できる？

精神疾患のある要介護者が、介護保険のリハビリ（訪問看護Ⅰ5）も利用したいと希望するケースがあります。「精神科訪問看護と介護保険の訪問看護を、同じ日に併用できないか」という相談を受けることも少なくありません。制度上のルールを正しく理解していないと、誤った請求や利用者への説明不足につながるおそれがあります。精神疾患と身体合併症を併せ持つ利用者は今後も増えていくと見込まれ、複数の専門職・複数の保険制度が絡む調整力が、訪問看護ステーションに一層求められる場面といえます。

この記事では、精神科訪問看護（医療保険）と介護保険の訪問看護の併用可否を、提供できる職種の制限、厚生労働省の疑義解釈、ケアプラン作成時の実務上のポイントをもとに解説します。

結論｜同一日はもちろん、同一月での併用も認められていない

精神科訪問看護（医療保険）と介護保険の訪問看護は、同一日に併用して算定することはできません。それだけでなく、同一月の中で両方を算定することも認められていません。訪問看護は、医療保険か介護保険かいずれか一方の保険を利用して実施するのが原則です。

精神科訪問看護を提供できる職種

精神科訪問看護療養費の算定対象となるのは、次の職種です。

厚生労働省疑義解釈に見る併用不可の根拠

平成28年6月14日の厚生労働省保険局医療課の疑義解釈資料（事務連絡「疑義解釈資料の送付について（その4）」）では、精神疾患とその他の疾患を併せ持つ要介護者について、介護保険で訪問看護費を算定する場合、その利用者は「主として精神疾患に対する訪問看護が行われる利用者」に該当しないため、医療保険の精神科訪問看護は算定できないとされています。つまり、同一日に医療保険（精神科訪問看護）と介護保険（訪問看護）の両方を算定することはできない、という整理です。

月途中の切り替えは可能だが、恣意的な交互利用は不可

利用者の状態変化に応じて、月の途中で医療保険（精神科訪問看護）から介護保険（訪問看護）へ、あるいはその逆へ切り替えること自体は可能とされています。たとえば身体合併症が悪化して医療的管理が優先される場面など、病状が変化し必要とされるケアの内容が実質的に変わった場合には、切り替えが認められます。切り替え後は、新たな保険種別に応じた指示書の交付を受けることも忘れないようにしましょう。切り替えの判断は現場のスタッフだけで決めず、必ず主治医の判断を経たうえで手続きを進めることが、後々のトラブルを避けるうえでも重要です。

ただし、数日単位で医療保険と介護保険の訪問看護を交互に利用するといった、恣意的な運用は認められていません。あくまで利用者の状態変化に基づく変更でなければならず、単に「その日の都合」で保険種別を使い分けることはできません。

介護保険のリハビリを併せて利用したい場合の対処法

精神疾患のある利用者が、身体面のリハビリ（訪問看護Ⅰ5）も必要とする場合、同一日の併用ができない以上、次のような対応が考えられます。

1. 訪問日を分ける精神科訪問看護と介護保険の訪問看護（リハビリ）を、別々の曜日・日程で提供する方法です。もっとも基本的で分かりやすい対応であり、多くのケースでまず検討される選択肢です。
2. 精神科主治医への情報提供を活用する精神科以外の医師が身体面の状態を精神科主治医に情報提供し、精神科訪問看護指示書にリハビリ的な関わりの具体的な内容を記載してもらうことで、精神科訪問看護の枠組みの中で対応できる場合があります。
3. ケアマネジャーを交えてケアプランを調整する介護保険の利用限度額や、他のサービスとの兼ね合いも踏まえて、ケアマネジャーと相談しながら全体のケアプランを組み立てます。

介護保険の訪問看護と訪問介護の違いや、複数のサービスを組み合わせる際の基本的な考え方は、以下の記事もあわせてご確認ください。

なぜ精神科訪問看護と介護保険の訪問看護は分けられているのか

精神科訪問看護は、精神疾患に対する専門的な観察・服薬支援・生活リズムの調整などを主眼としたサービスであり、通常の訪問看護や介護保険の訪問看護とは制度上明確に区分されています。主治医が精神科を標榜する医療機関の精神科担当医師に限定されるのも、この専門性を担保するための仕組みのひとつです。同一日・同一月の併用を認めないルールも、どちらの枠組みで支援を行っているかを明確にし、責任の所在を曖昧にしないための制度設計と理解できます。制度の背景を知っておくと、実務での判断にも一貫性を持たせやすくなります。訪問看護ステーションとしては、目の前の利用者の状態を「今どちらの枠組みで支援すべきか」という視点で常に見直し続ける姿勢が、適正な運用の土台になります。

ケアプラン作成時に確認しておきたいポイント

精神疾患のある要介護者のケアプランを作成する際は、次の点を事前に整理しておくとスムーズです。

• 精神科訪問看護と介護保険の訪問看護、どちらを主軸にするかの方針（利用者の主な支援ニーズがどちらにあるか。判断が難しい場合は、精神症状の安定度と身体面の重症度を比較して優先順位をつけると整理しやすい）
• 身体面のリハビリニーズがある場合、訪問日をどのように分けるか（週の生活スケジュール全体で調整）
• 精神科主治医と身体面の主治医、それぞれとの連携体制（診療情報提供書のやり取り含む）
• 状態変化があった場合の切り替え基準と、その判断を誰が行うか（主治医・ケアマネジャーとの事前確認）
• 介護保険の利用限度額とのバランス（超過分は全額自己負担になる点にも注意）
• 訪問日を分ける場合の移動負担・生活リズムへの影響を、利用者・家族の視点からも確認しているか

精神保健福祉士が関わる場合の役割

精神科訪問看護の提供職種には精神保健福祉士も含まれます。精神保健福祉士は、医療的なケアというよりも、生活支援や社会復帰に向けた相談援助を専門とする職種であり、看護師等と役割を分担しながらチームでケアにあたることが想定されています。利用者の状況に応じて、どの職種が中心的に関わるかをケース会議等で検討し、役割分担を明確にしておくとよいでしょう。特に退院直後や生活環境が大きく変わったタイミングでは、精神保健福祉士による相談援助のニーズが高まりやすいため、早めに関わってもらう体制を整えておくと安心です。

よくある質問

精神科訪問看護と介護保険の訪問看護は同じ日に利用できますか？

いいえ。同一日はもちろん、同一月の中でも両方を併用して算定することはできません。訪問看護は医療保険か介護保険のいずれか一方で実施するのが原則です。

理学療法士は精神科訪問看護を提供できますか？

いいえ。精神科訪問看護療養費を算定できるのは、保健師・看護師・准看護師・作業療法士・精神保健福祉士に限られます。理学療法士や言語聴覚士による訪問では算定できません。

月の途中で医療保険と介護保険を切り替えることはできますか？

利用者の状態変化に基づく変更であれば可能です。ただし、数日単位で交互に利用するといった恣意的な運用は認められていません。

精神保健福祉士はどのような役割を担いますか？

精神保健福祉士は、医療的なケアよりも生活支援や社会復帰に向けた相談援助を専門とする職種です。看護師等と役割を分担しながらチームでケアにあたります。

身体面のリハビリが必要な場合はどうすればよいですか？

同一日の併用ができないため、訪問日を分けて対応するのが基本です。精神科主治医への情報提供を通じて、精神科訪問看護の枠組みで対応できる場合もあります。

まとめ｜同一日・同一月の併用不可を前提にケアプランを組む

精神科訪問看護と介護保険の訪問看護は、同一日はもちろん同一月であっても併用算定できません。提供できる職種の違いや、状態変化に基づく切り替えのルールを正しく理解し、ケアマネジャーや関係職種と早めに連携しながらケアプランを組み立てることが、混乱のない支援につながります。制度上のルールが複雑な分野だからこそ、迷った際は自己判断で結論を出さず、主治医・ケアマネジャー・地方厚生局への確認を挟む姿勢を徹底しましょう。