フィジカルアセスメント症状編　〜息切れ（呼吸困難）③〜　心不全

参加お申込みはこちら

2026年度セミナー一覧

今回は心不全について解説していきます。

心不全のリスクの進展ステージ

上記の図からわかるように、心不全は徐々に身体機能が低下していきます。

まず、症状が出ないステージA、Bについて解説します。このステージでは、高血圧、糖尿病、動脈硬化性疾患等の基礎疾患があると、虚血性心疾患や左室リモデリング（左室肥大、心拍出が低下する状態の駆出率低下）、弁膜症疾患（弁が細くなり、逆流することで心臓に負担がかかる）等のリスクがある状態で、心不全の発症予防が治療目標となります。

心不全の症状が出るとステージCとなります。慢性心不全の増悪を繰り返し、ステージDに入ります。ステージDは治療抵抗性心不全ステージとも呼び、この段階からは終末期ケアになります。症状による苦痛があり、身体面のケアに加え、QOLを考慮しながら心理社会的なケアも必要になります。いつまで治療を続けるか、どう生きたいかということも話し合うことも大切で、ACP（アドバンスケアプランニング）も重要です。

心不全の病態と問診

病態

左室のポンプ機能が悪いと、血液を送り出せない状態になり、腎臓や肝臓、末梢臓器に対する血流が不足しショック状態となります。送り出せない血液は、左房から肺へ血液が渋滞し鬱血し、肺水腫となるため呼吸困難が起こります。さらに進むと右室、右房に到達し、肝臓が肥大したり、下腿に浮腫ができたり、頸静脈が怒張します。

心不全の源疾患は多岐にわたります。ACS（急性冠症候群：心筋梗塞や狭心症）、心臓にある４つの弁のどこかが悪くなったり、重症な不整脈で左室のポンプ機能が低下します。

心不全と聞いたら、何か基礎疾患があるんだなと考えましょう。

問診

心不全の問診は、NYHA分類を用います。

NYHA分類は、日常生活動作によりレベルがⅠ〜Ⅳに分けられています。

レベルⅠは、活動制限がありません。

レベルⅡは、わずかな活動制限があります。日常労作（家の中で運動したり、買い物出かけたりすると呼吸困難や倦怠感がでます。

レベルⅢは、日常生活動作ができない状況で、着替えたり、食事をしただけでも症状がでます。

レベルⅣは、安静時でも症状がでる状態です。

レベルⅢ、Ⅳまでいくと入院が必要になったり、訪問看護などのサービスが必要になってきます。

症状の発症時期や程度、時期、心疾患の既往を確認しましょう。繰り返すことも考えられるため、注意が必要です。

心不全と身体所見

身体所見

末梢循環機能不全と肺うっ血所見から重症度を分類するNorhia-Stevenson分類があります。フィジカルアセスメントだけで重症度を判断できるので、在宅の場でも用いることができます。

上の図の縦軸の低灌流所見は、coldで表されます。ショックの時は抹消を触ると冷たくなりますが、それは心臓から出てくる血液が少なくなり、重要臓器に血液を集めようとするので抹消血管がしまることにより起こります。脈圧が20mmHg以下になると、悪化した状態であると判断します。腎臓への血流が少なくなると、乏尿になります。

横軸のうっ血所見は、wetで表されます。臥位の状態だと静脈灌流が増える、つまり血液が心臓に還ってきやすいため、座位になると症状が緩和しようと起座呼吸になります。また、頸静脈怒張や浮腫も見られます。

聴診では、ボコボコとした水泡音が聴かれます。また、増悪するとピンク色の泡沫状の痰が出ます。

wetとcoldが両方みられると、心原性ショックと判断し、特に注意を要します。

心雑音は聴取が難しいですが、Ⅲ音やⅣ音など普段と違う音が聴こえないか確認をします。

対応

対応としてまず行うことは、頭部を挙上することです。

救急隊が来る前に心停止をした際は、救急隊が到着するまでに心肺蘇生を行います。

病院では、心筋梗塞による心不全の悪化の場合は、病院到着後90分以内にカテーテル治療をします。

うっ血している場合は、利尿薬で水分の排出をします。それでも改善せず低血圧であれば、強心薬を使用します。また、血管拡張薬で静脈へ血液をうっ滞させ心臓に還る血液を減らすこともあります。

呼吸不全に対したは、NPPVを装着して胸腔内圧を上げることで心臓へ還る血液を少なくし、肺水腫の症状を緩和します。それでも悪化した場合は、補助循環装置を使用します。

心不全の初期対応

心不全の治療は、クリニカルシナリオ（CS）分類を用いることもあります。CSは1〜5で分類されています。CS1〜3は収縮期の血圧の値で分類されています。CS4は急性冠症候群、CS5は右心機能不全で分類されています。

まとめ

動画で勉強する