介護給付費の請求方法の基本｜流れと注意点を解説

「訪問看護ステーションの管理者になったけれど、介護給付費の請求の仕組みがよくわからない」——開設したばかりの管理者や、請求業務を初めて任された事務担当者から、こうした声をよく耳にします。

介護給付費の請求は、流れさえ理解してしまえば決して複雑ではありません。この記事では、国保連合会への請求の流れから、返戻・査定・再請求といったトラブル対応、単位数の端数処理まで、実務に必要な基本を整理して解説します。

介護報酬の請求・支払いの仕組み

介護サービスの費用は、利用者が1〜3割を自己負担し、残りの9〜7割を保険者（市町村・広域連合）の委託を受けた国民健康保険団体連合会（国保連合会）がサービス事業所に支払う、という仕組みになっています。公費が絡む場合は自己負担が0割になるケースもあります。

看護師 上妻

「利用者さんから1割もらって、残りは国保連からもらう」というシンプルな構造さえ押さえれば、あとは手続きの流れを覚えるだけです。最初は難しく感じますが、一度経験すれば毎月同じことの繰り返しですよ。

開設から国保連合会との手続き開始までの流れ

訪問看護ステーションを開設してから、実際に国保連合会への請求ができるようになるまでには、いくつかの事前手続きが必要です。

1. 指定の取得都道府県等に届出をして指定を受けると、「介護保険事業所番号」が設定される。
2. 体制等状況の届出指定を受けた事業所は、加算等の算定に必要な「介護給付費算定に係る体制等状況」を都道府県に届け出る。
3. 事業所台帳の作成・提供都道府県が事業所台帳を作成し、事業所情報を国保連合会に提供する。
4. 請求・受領に関する届出書の送付国保連合会が事業所に届出書を送付する。
5. 届出書の返送事業所は振込先・請求媒体（伝送・磁気媒体など）等の情報を記入し、国保連合会に返送する。

実際の請求の流れ

事前手続きが完了すると、毎月の請求業務が始まります。大きく3つの段階に分けて見ていきましょう。

①サービス提供票のやり取り

• ケアマネジャーがサービス提供票を作成し、訪問看護ステーションに送付（FAXが多い）
• 提供した実績を記入（手書きまたは介護ソフト等）
• 実績を計算し、ケアマネジャーに返信（FAXが多い）

②国保連合会への請求

• 利用者から介護報酬の1〜3割を徴収する（区分支給限度基準額を超えた分は10割負担）。通常の事業の実施地域を超える場合の交通費等、特別なサービスの費用も別途徴収できる
• 介護報酬の9〜7割を国保連合会に請求する（介護給付費請求書・介護給付費明細書を提出。多くの国保連合会では毎月10日までを提出期限としているが、締め日・受付方法は都道府県の国保連合会ごとに定められているため、所属先の案内を確認すること）

③審査・支払

• 国保連合会が、ケアマネジャーから提出された給付管理票と、訪問看護ステーション等からのサービス明細書等の内容が一致しているかを確認する
• 審査のうえ、市町村に送付・請求する
• 市町村が国保連合会に支払いを行う
• 国保連合会が訪問看護ステーションに支払いを行う（請求の翌々月が目安）

月遅れ請求とは？

提出期限までに請求できなかった給付費は、「月遅れ請求」として扱われます。月遅れ請求は、サービス提供月の翌々々月の1日を起算日として2年間の時効期間内であれば認められます。たとえば要介護認定の区分変更申請中で、提出期限までに認定結果が出なかった場合などが典型例です。

公費負担医療とは？

利用者が介護保険優先の公費負担医療・特別対策の受給者である場合、介護保険の給付額（9〜7割）以外の利用者負担分が公費負担の対象になります。訪問看護ステーションは、公費対象にならない利用者負担額と公費の本人負担額を利用者に、介護保険への請求額と公費への請求額を国保連合会に、それぞれ請求する形になります。複数の公費負担制度に該当する場合は、適用の優先順位が定められているため、その順序に従って適用していく必要があります。

生活保護の請求

生活保護の対象となる利用者については、生活保護法による介護扶助（原則として現物給付）が行われます。

看護師 上妻

公費が絡むケースは組み合わせが複雑になりがちです。迷ったときは、所属している国保連合会や自治体の窓口に個別に確認するのが一番確実ですよ。

返戻・査定・再請求などのトラブル対応

請求後、内容に不備や疑義があると、国保連合会からさまざまな形で差し戻しが発生します。それぞれの違いを理解しておきましょう。

過誤申立てについては、申立てを依頼しただけでは自動的に再請求できるわけではない点に注意が必要です。実際には、誤った明細書を過誤申立てで取り下げたうえで、正しい明細書を改めて請求するという2段階の対応になります。過誤処理を行った月は、その分の支払決定額がマイナスになることがあり、その場合は国保連合会への返納が必要になるケースもあります。

単位数・費用額の基本

地域区分について

介護報酬は、1単位＝10円〜11.40円と、地域によって単価が異なります。地域区分の仕組みについては、以下の記事で詳しく解説しています。

単位数・金額換算の端数処理について

「単位数の端数処理」と「金額換算の端数処理」は、扱いが異なる点に注意が必要です。

単位数は、何らかの割合による加算・減算の計算を行うごとに、小数点以下を四捨五入して端数処理を行います。ただし、サービスコード自体はすでに端数処理された状態になっているため、サービスコードをそのまま使用すれば問題ありません。

一方、算定された単位数から金額に換算する際に生じる1円未満の端数については「切り捨て」となります。実際の計算例を見てみましょう。

領収証の発行

利用者負担の支払いを受けた際は、1〜3割の負担額と、それ以外の費用（自費）の額について、それぞれ個別のサービス費用ごとに区分して記載した領収証を交付しなければならないというルールがあります。日々の会計処理と合わせて、区分を明確にした領収証の様式を整えておくとよいでしょう。

特に、通常の事業の実施地域を超える場合の交通費など、介護保険の給付対象外となる自費サービスを提供している事業所では、保険給付分と自費分を混同した領収証にならないよう、経理担当者・請求担当者の間で様式のルールを共有しておくことが大切です。会計ソフトや介護請求ソフトのテンプレートを活用すると、区分の記載漏れを防ぎやすくなります。

よくある質問

まとめ｜介護給付費請求は流れを理解すれば怖くない

介護給付費の請求は、「利用者から1〜3割、国保連合会から9〜7割」というシンプルな構造の上に、事前の届出手続きと毎月の請求サイクルが積み重なっている仕組みです。返戻や査定が発生しても、それぞれの意味と対応方法を知っていれば、落ち着いて対応できます。