在宅時医学総合管理料とは？施設総管との違い・点数を解説

「在医総管」「施設総管」という言葉は聞いたことがあっても、実際にどんな仕組みで点数が決まっているのか、訪問看護の現場からは見えにくいという方も多いのではないでしょうか。

在宅時医学総合管理料（在医総管）と施設入居時等医学総合管理料（施設総管）は、訪問診療を行う医療機関が算定する診療報酬で、利用者がどこに住んでいるか・訪問頻度・医療機関の届出区分によって点数が大きく変わる複雑な制度です。この記事では、その基本的な仕組みを、告示の原文にもとづいて整理して解説します。

在宅時医学総合管理料・施設入居時等医学総合管理料とは

どちらも、通院が困難な患者に対して、計画的な医学管理のもとで定期的な訪問診療を行った場合に、月1回に限り算定できる診療報酬です。両者の違いは、対象となる患者の居住場所にあります。

つまり、同じ患者について在医総管と施設総管を同じ月に重ねて算定することはできません。利用者が施設入居者等に該当するかどうかで、どちらを算定すべきかが決まる仕組みです。

施設総管の対象となる「施設入居者等」とは

施設総管でいう施設入居者等には、特別養護老人ホーム・軽費老人ホーム・有料老人ホームのほか、サービス付き高齢者向け住宅（有料老人ホームに該当するものを含む）など、入居して療養を行う施設が広く含まれます。一方、自宅で療養している患者や、グループホーム等であっても施設入居者等に該当しない場合は、在医総管の対象になります。

看護師 上妻

「施設に入居している＝すべて施設総管」というわけではなく、対象となる施設の種類が定められている点に注意が必要です。連携する医療機関がどちらで算定しているか、事務担当者と共有しておくと安心ですね。

「通院が困難なもの」「計画的な医学管理」とは

在医総管・施設総管は、単に訪問診療を行えば算定できるわけではありません。患者本人の同意を得たうえで、計画的な医学管理の下に、定期的な訪問診療を行っていることが要件です。通院が困難かどうかは、患者の心身の状態や病状に応じて医師が総合的に判断するものとされています。

点数を左右する「単一建物診療患者数」とは

在医総管・施設総管の点数は、単一建物診療患者数によって大きく変わります。これは「患者が居住する建物に居住する者のうち、同じ保険医療機関が訪問診療を実施し、医学管理を行っている人数」を指します。同じ建物（マンションや施設等）に複数の患者がいて、同じ医療機関が訪問診療を行っている場合、1人あたりの点数は下がる仕組みです。

看護師 上妻

同じ有料老人ホームに複数の利用者さんがいて、同じ医療機関が訪問診療をしている場合は、単一建物診療患者数が2人以上になり、1人あたりの点数は下がります。逆に、戸建てにお住まいの方でその医療機関が担当している患者さんがその方だけなら、単一建物診療患者数は1人です。

単一建物診療患者数の区分は、①1人、②2人以上9人以下、③10人以上19人以下、④20人以上49人以下、⑤50人以上（その他）の5段階です。人数が多いほど、1人あたりの点数は低くなります。

医療機関の届出区分によって点数が変わる

在医総管・施設総管は、算定する医療機関の届出区分によっても点数が3つに分かれます。

さらに区分1については、病床の有無によっても点数が分かれます。区分が上（区分1に近い）になるほど点数は高く設定されています。

具体例：月2回以上訪問診療を行っている場合（単一建物診療患者1人）の点数比較

この例からもわかるとおり、同じ「月2回以上の訪問診療」でも、医療機関の届出区分によって点数は大きく異なります。さらに、月1回訪問の場合や、厚生労働大臣が定める重症の状態にある患者（末期がん・気管切開・人工呼吸器使用等）に月2回以上訪問している場合など、訪問頻度・患者の状態に応じてさらに細かく点数が分かれています。

月1回訪問の場合・重症患者の場合はどうなるか

月1回のみ訪問診療を行っている場合は、月2回以上の場合よりも点数は低く設定されています。例えば区分3（一般の診療所等）で単一建物診療患者が1人の場合、月1回訪問では在医総管が1,745点となり、月2回以上訪問（2,735点）より低くなります。

一方、厚生労働大臣が定める状態（末期の悪性腫瘍、気管切開・気管カニューレを使用している状態、在宅で人工呼吸器を使用している状態等、重症度の高い状態）にある患者に対して月2回以上訪問診療を行っている場合は、通常の月2回以上訪問よりもさらに高い点数が設定されています。区分3・単一建物診療患者1人の場合、この区分では3,435点となり、通常の月2回以上訪問（2,735点）を上回ります。

主な加算項目

在医総管・施設総管には、さまざまな加算が設けられています。代表的なものを紹介します。

• 頻回訪問加算：特別な管理を必要とする患者に月4回以上の往診・訪問診療を行った場合（初回800点、2回目以降300点）
• 包括的支援加算：別に厚生労働大臣が定める状態の患者について、150点を加算
• 在宅移行早期加算：在宅医療への移行後3か月以内、月1回に限り100点を加算
• 在宅療養移行加算：常時往診を行う体制等を確保したうえで訪問診療を行った場合に加算（体制の区分に応じて316点・216点・216点・116点）
• 在宅データ提出加算：診療報酬の請求状況等を継続的に厚生労働省へ提出している場合、50点を加算
• 在宅医療情報連携加算：多職種で患者の診療情報等を共有し計画的な医学管理を行った場合、月1回100点を加算

看護師 上妻

以前は「継続診療加算」という名前で呼ばれていた加算は、現在は「在宅療養移行加算」という名称に整理されています。古い資料を参照するときは、名称が変わっている点に注意しましょう。

このほかにも、在宅療養支援診療所・病院の届出区分に応じた「在宅医療充実体制加算」「在宅療養実績加算」など、施設基準に応じた加算があります。加算の種類・点数は改定のたびに見直されるため、実際の算定にあたっては最新の告示・通知を確認することが欠かせません。

よくある質問

まとめ｜届出区分・単一建物診療患者数・訪問頻度の3要素で点数が決まる

在医総管・施設総管は、患者の居住場所（自宅か施設か）で在医総管か施設総管かが決まり、そこに医療機関の届出区分・単一建物診療患者数・訪問頻度という3つの要素が組み合わさって点数が決まる制度です。