在宅がん医療総合診療料とは!？分かりやすく説明します。

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クリニックと連携していて在宅がん医療総合診療料を算定するって言われたけど、何のことかさっぱりわからないんです。

訪問看護に携わってると時折聞く言葉ですよね。在がん医総診（ざいがんいそうしん）なんて略されることもある在宅がん医療総合診療料。経験をもとに解説していきますね！

それでは解説していきましょう。

在宅がん医療総合診療料とは

在宅がん医療総合診療料とは、末期がんの患者さんに対する24時間365日体制の医学管理を評価した診療報酬制度となります。

訪問診療、往診、訪問看護、処置、注射、検査などの料金が包括（一体的に提供）されるものになります。

訪問看護ステーションとして医療機関と連携していると、医療機関側から算定するの旨の連絡があるかと思います。診療所や病院が算定する診療報酬となりますが、算定できる医療機関は限られています。

在宅がん医療総合診療料の算定対象

算定できる医療機関

算定できる医療機関は、在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院となります。

引用：介護保険・医療保険訪問看護業務の手引 P123 より

対象の利用者さん

対象の利用者さんは、在宅や施設で療養している末期がんの診断を受けた方となります。

要約すると、末期がんの診断があり、通院が困難で、医師や看護師等配置が義務付けされていない施設（サービス付き住宅型有料老人ホームやサービス付き高齢者住宅など）や自宅で療養されている方が対象となります。

算定条件・計算方法

在宅がん医療総合診療料の算定条件や報酬の計算方法は複雑となっています。

診療料の算定要件

対象の医療機関が、対象の利用者さんへ訪問する他に以下の要件があります。

引用：令和2年度診療報酬点数医科＞第2章第2部第1節C003

診療料の計算方法

診療料は以下のようになります。病床を有するか有しないか、処方箋を発行するかしないか等で差があります。

引用：日医工医療行政情報

訪問診療と訪問看護を組み合わせて、１週間のうち4日以上訪問実績があれば算定可能。訪問が4日間でも7日間でも算定額は同じです。

訪問看護ステーションとしては、医療機関の算定の有無であまり影響はない（メリットとして事業所に入る収入が早くなる程度）ですが、利用者さんやその家族に対しては費用負担軽減の側面がある場合があります。

医療機関のみの包括請求の為、利用者さんの自己負担は軽減されています。

訪問看護ステーションとしての関わり方

ここからは実際と注意点について解説していきます。

実際の関わり方

まずは、対象の利用者さんが末期がんの診断であることから訪問看護ステーションで関わる場合は厚生労働省の定める別表7の疾患に該当するので医療保険での訪問看護となります。

対象の医療機関と連携していても必ずしも在宅がん医療総合診療料を算定するとは限りません。基本的に医療機関の判断で算定するかどうかが決まるので、急に連絡が来たりすることもあります。末期がんの診断がある利用者さんであれば、事前に算定するかどうか確認しておくのが良いでしょう。

対象の医療機関が在宅がん医療総合診療料を算定する場合は訪問看護ステーションとしては診療報酬（訪問看護基本療養費等）を算定するわけではありません。初めに医療機関との業務委託契約を締結します。訪問看護ステーションは医療機関から委託金として報酬を受けます。記録等は通常の訪問看護と同様に残しておきます。医療機関によっては毎回の訪問時の記録をFAX等で送信したり、訪問の有無のみを連絡したりします。

算定する場合医療機関から利用者さんやその家族に説明がありますが、制度が複雑なので理解に至らないことも多々あります。訪問看護ステーションとして、関わる際に補足説明していくことが大切と考えます。

注意点

指示書には必ず診断名に末期がんの記載があるか確認が必要です。

訪問看護ステーションの報酬は、診療報酬ではなく委託金として報酬を受けるため、料金に関しては医療機関と訪問看護ステーションとで金額決定します（訪問看護が医療保険で請求している場合の金額であったり、加算相当額の考慮なく、一律1回訪問で○○○○円など）。算定の連絡が来た際はあらかじめ確認が必要です。

トラブルを避けるためにも医療機関と訪問看護ステーションとで契約書を交わしましょう。

加算の有無（ターミナルケア加算等）で、その月で算定する、しないと連絡がある医療機関も存在します。

訪問看護ステーションは医療機関側へ請求書の発行が必要です。

まとめ

今回は在宅がん医療総合診療料について解説しました。

医療機関が算定する複雑な診療報酬制度ですが、訪問看護に携わる者として理解しておくことが大切です。

理解しておくことで、医療機関との連携が密に図れ、トラブルを未然に防ぐことができ、結果的に利用者さんやその家族への良い支援に繋がるのではないでしょうか。