訪問看護の初回加算とは？単位数・算定要件を解説

「新規利用者を受け入れたのに初回加算が算定できていなかった」「退院当日の訪問なのに単位数を間違えていた」——訪問看護の初回加算は、算定件数が多いぶん、区分や起算日の数え方を誤りやすい加算です。

この記事では、令和6年度介護報酬改定で再編された初回加算（Ⅰ）（Ⅱ）の単位数・算定要件を、よくある誤算定のパターンとあわせて整理します。運営指導でも重点的に確認される項目のため、事業所内の書類管理の見直しにも役立ててください。

初回加算とは？

初回加算は、介護保険の訪問看護において、新規利用者を受け入れた際に発生する業務（利用者の状態把握、主治医・ケアマネジャーとの連携、サービス担当者会議への参加、訪問看護計画書の作成・説明・同意取得等）を評価する加算です。介護保険の訪問看護費にのみ設けられている加算であり、医療保険の訪問看護には同名の加算はありません。

新規利用者の受け入れ時は、通常の訪問看護に比べて確認すべき情報量が多く、業務負担も大きくなります。利用者の生活歴・既往歴・現在の療養状況の把握、主治医からの訪問看護指示書の受領、ケアマネジャーとの情報共有、サービス担当者会議への出席、訪問看護計画書の作成と利用者・家族への説明・同意取得など、初回訪問に至るまでに複数のステップを踏む必要があります。初回加算は、こうした受け入れ初期の業務量を適切に評価する趣旨で設けられている加算です。

初回加算の単位数と区分（令和6年度改定）

令和6年度介護報酬改定（令和6年6月1日施行）により、初回加算は2つの区分に再編されました。

厚生労働省の解釈通知（老企第36号の一部改正、令和6年3月15日付）では、初回加算の取扱いについて次のように明記されています。

改定前の初回加算（300単位/月・区分なし）は、改定後の初回加算（Ⅱ）に相当する内容です。退院・退所当日の看護師による訪問という、在宅移行支援の観点から特に評価すべき場面を新たに（Ⅰ）として切り出した形になります。両区分は同一月内での併算定はできません。

看護師 上妻

区分を分ける基準は「退院・退所当日かどうか」だけではなく「看護師が訪問したかどうか」も条件になっている点に注意してください。理学療法士等が退院当日に初回訪問した場合は、（Ⅰ）ではなく（Ⅱ）の対象になります。

初回加算の算定要件

初回加算（Ⅰ）（Ⅱ）に共通する基本要件は次の3点です。

• 過去2暦月において、当該訪問看護事業所から訪問看護（医療保険による訪問看護を含む）の提供を受けていないこと
• 新規に訪問看護計画書を作成し、利用者またはその家族に説明し同意を得ていること
• 実際に訪問看護を提供したこと

初回訪問を担当する職種の取扱い

初回加算（Ⅰ）は、退院・退所当日に看護師が初回訪問を行った場合に限られます。初回加算（Ⅱ）は原則として看護職員（保健師・看護師・准看護師）が初回訪問を行いますが、看護職員（准看護師を除く）と理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が連携して訪問看護計画書を作成している場合には、准看護師やこれらのリハビリ専門職が初回訪問を行っても算定可能とされています。

「過去2月」の暦月の数え方

算定要件にある「過去2月」は、60日間ではなく暦月（月の初日から末日まで）の2か月を指します。この数え方を誤ると返戻の対象になり得るため、必ず暦月でカウントしてください。

退院当日の訪問看護と初回加算（Ⅰ）の関係

初回加算（Ⅰ）を算定するには、そもそも介護保険の訪問看護費として「退院・退所当日の訪問」自体が算定できる状態になっている必要があります。介護保険の訪問看護では、退院・退所当日の訪問看護費は、原則として特別な事情がある場合に限り算定が認められる取扱いとされています。

看護師 上妻

「退院日に訪問した」という事実だけでなく、そもそもその日の訪問看護費自体が算定できる状態にあるかどうかを、まず確認する癖をつけておくと安心ですよ。個別の該当要件は制度改正で見直されることがあるので、迷ったら保険者や国保連に確認するのが確実です。

この前提条件を満たしたうえで、退院・退所当日に看護師が初回訪問を行った場合に、初めて初回加算（Ⅰ）350単位/月の算定対象となります。前提条件を満たさないまま「退院当日だから（Ⅰ）」と判断してしまうと、算定誤りにつながる可能性があるため注意しましょう。

よくある誤算定のパターン

退院時共同指導加算との同月併算定は不可

退院時共同指導加算と初回加算は、同月内での併算定ができません。退院時共同指導加算は退院月またはその翌月の初回訪問月に算定するため、退院月に初回訪問を行った場合は、退院時共同指導加算を算定するか初回加算を算定するかのいずれかを選ぶ形になります。

「医療保険→介護保険切替で算定不可」は正確ではない

「医療保険から介護保険に切り替わった場合は初回加算が算定できない」という理解は、正確ではありません。判定の軸は保険種別の切替そのものではなく、「同一の訪問看護事業所が、過去2暦月以内に当該利用者へ訪問看護（医療保険分を含む）を提供しているかどうか」です。

要介護⇔要支援の区分変更は算定可、要介護内の変更は算定不可

要支援から要介護へ、または要介護から要支援への区分変更があった場合は、新たに訪問看護計画書を作成すれば、2暦月以内に同一事業所での利用があっても初回加算を算定できます。一方、要介護1から要介護3への変更など、要介護内での区分変更（2区分以上の変更）の場合は算定できません。

複数のステーション利用時はそれぞれ算定可

1人の利用者が複数の訪問看護ステーションを同時に利用する場合、特別管理加算等とは異なり、それぞれのステーションが算定要件を満たせば、各ステーションで初回加算を算定できます。

運営指導でチェックされる書類

初回加算は算定件数が多いため、運営指導でも重点的に確認される項目です。次の書類を整備しておきましょう。

• サービス提供票（実績）：初回加算が正しく算定されているか
• 訪問看護記録書：初回訪問の前2暦月に同事業所からの提供がないことを追える記録
• 訪問看護計画書：初回訪問日以前に新規作成され、利用者または家族の同意（署名・押印等）が取得されている
• 訪問看護指示書：主治医による発行日と内容、特別指示の有無
• 退院時の連携記録：退院前カンファレンスの記録、医療機関との連絡記録（退院時共同指導加算との関係整理に必要）

よくある質問

まとめ｜初回加算は区分と起算日の正確な理解がカギ

初回加算は算定件数が多いだけに、区分の誤り・起算日の数え間違いが起こりやすい加算です。正しい理解と書類管理を徹底することが、適正な算定と運営指導対策の両方につながります。