訪問看護リハビリと外来リハビリは併用できる？給付調整を解説

「利用者さんが訪問看護のリハビリ（訪問看護Ⅰ5）を使っているけれど、外来のリハビリも受けたいと希望している」「ケアマネジャーから外来リハビリとの併用について相談されたが、どう答えればいいかわからない」——訪問看護の現場では、こうした給付調整に関する問い合わせが少なくありません。

結論からいうと、この論点は法令上「明示的に禁止する通知」が確認されているわけではない一方、実務上は慎重な扱いが求められる、というグレーな領域です。この記事では、疾患別リハビリテーション料と介護保険リハビリテーションの給付調整の原則を一次情報で確認したうえで、訪問看護（介護保険）のリハビリと外来リハビリの関係を整理します。

訪問看護Ⅰ5（介護保険の訪問看護リハビリ）とは

訪問看護ステーションでは、看護師だけでなく理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が訪問し、リハビリテーションを提供することがあります。介護保険の訪問看護費の枠組みでは、これは「理学療法士等による訪問看護（訪問看護Ⅰ5）」として扱われ、看護職員による通常の訪問看護とは別の区分で算定されます。

制度上はあくまで「訪問看護」の一区分であるものの、実際の提供内容は運動療法や日常生活動作訓練などリハビリテーションそのものであるため、他のリハビリサービス（通所リハビリ・訪問リハビリ・外来リハビリ等）との給付調整をどう考えるかが、現場でしばしば論点になります。

医療保険と介護保険のリハビリ給付調整の原則

まず、医療保険の疾患別リハビリテーション料（脳血管疾患等リハビリテーション料・運動器リハビリテーション料など）と、介護保険のリハビリテーションサービスとの給付調整の原則を確認しておきましょう。厚生労働省の実施要領では、次のように整理されています。

ここで押さえておきたいのは、この条文が明示的に対象としているのは「介護保険における訪問リハビリテーション又は介護予防訪問リハビリテーション若しくは介護予防通所リハビリテーション」という点です。訪問看護ステーションが提供する「理学療法士等による訪問看護（訪問看護Ⅰ5）」がこの条文にそのまま含まれるかどうかは、条文の文言だけでは明確に読み取れません。

訪問看護（介護保険）のリハビリと外来リハビリは併用できるのか

この点について、訪問看護Ⅰ5と外来リハビリの併用を明確に禁止する通知は確認されていません。一方で、平成31年度（2019年度）以降、要介護等の高齢者に対する維持期・生活期のリハビリテーションは、原則として介護保険へ移行する方針が示されており、医療保険での外来リハビリの提供は、医師が個別に必要性を認めた場合や、特定の疾患（外傷性肩関節腱板損傷、高次脳機能障害等）に該当する場合など、限定的な扱いになっているという整理が広がっています。

この方針を踏まえると、要介護認定を受けている利用者さんが訪問看護Ⅰ5でリハビリを受けている状態は、実質的に「介護保険側でリハビリニーズに対応できている」状態とみなされやすく、外来リハビリの提供にはより慎重な判断が求められる、という考え方が実務上は一般的です。ただし、これは制度の趣旨に沿った解釈にとどまるため、個別のケースでの取り扱いに迷う場合は、地域の厚生局・国保連合会、または保険者（市区町村）に確認することをおすすめします。

維持期・生活期リハビリの介護保険移行と例外

維持期・生活期にあるリハビリテーションについては、平成31年度以降、介護保険への移行が進められています。これに伴い、要介護認定を受けている患者に対する医療保険での外来リハビリの提供は原則行われなくなった、という整理が複数の情報源で共有されています。

一方で、次のようなケースでは、要介護認定を受けていても医療保険でのリハビリテーションが継続・提供される場合があるとされています。

これらの例外に該当するかどうかは、利用者さんの状態や制度の適用時期によって判断が分かれるため、断定的に「使える」「使えない」と判断せず、疑義がある場合は都度、保険者や地域の担当窓口に確認する姿勢が大切です。

現場で判断に迷ったときの確認ステップ

利用者さんやケアマネジャーから「外来リハビリと併用したい」という相談を受けたとき、訪問看護師としてどう対応すればよいか、確認の流れを整理しておきましょう。

1. 要介護認定の有無を確認する要介護（要支援含む）認定を受けているかどうかで、給付調整の対象になるかが変わる。
2. 疾患・状態の経過を確認する手術・急性増悪・新たな疾患の発症など、医療保険のリハビリが必要な状態に該当していないかを、主治医の情報も含めて確認する。
3. 介護保険リハビリの利用開始時期を確認する訪問看護Ⅰ5や他の介護保険リハビリをいつから利用しているか、移行期間の特例（翌々月まで等）に該当する時期かどうかを確認する。
4. 主治医・ケアマネジャーと情報共有する外来リハビリの提供元の医師、担当のケアマネジャーと状況を共有し、方針の食い違いがないかをすり合わせる。
5. 判断に迷う場合は保険者・厚生局に確認する個別の状態への当てはめに迷いが残る場合は、自己判断で進めず、保険者（市区町村）や地域の厚生局に事前確認する。

よくある質問

訪問看護Ⅰ5と外来リハビリの併用を明確に禁止する通知はありますか？

訪問看護Ⅰ5（理学療法士等による訪問看護）と外来リハビリの併用を明示的に禁止する通知は確認されていません。ただし、要介護被保険者等に対する疾患別リハビリテーション料と介護保険リハビリテーションの給付調整の原則、および維持期・生活期リハビリの介護保険への移行方針を踏まえると、実務上は慎重な扱いが求められるケースが多いとされています。

医療保険の疾患別リハビリテーション料が算定できなくなるのはいつからですか？

介護保険における訪問リハビリテーション又は介護予防訪問リハビリテーション若しくは介護予防通所リハビリテーションの利用開始日を含む月の翌月以降は、原則として医療保険による疾患別リハビリテーション料は算定できないとされています。手術・急性増悪等により、改めて医療保険による疾患別リハビリテーション料を算定する患者に該当した場合は、この限りではありません。

介護保険のリハビリを開始した直後は、医療保険のリハビリと併用できますか？

異なる事業所で介護保険のリハビリテーションを新たに開始する場合、利用開始日を含む月の翌々月までなど、一定の移行期間中は医療保険による疾患別リハビリテーション料の算定が認められる場合があるとされています。個別のケースでの適用可否は、必ず事前に確認することをおすすめします。

要介護認定を受けていても外来リハビリを受けられるケースはありますか？

医師が個別に医療保険でのリハビリテーション継続の必要性を認めた場合や、外傷性肩関節腱板損傷、高次脳機能障害など特定の状態に該当する場合には、要介護認定を受けていても医療保険でのリハビリテーションが提供されることがあるとされています。判断に迷う場合は、主治医や保険者に確認しましょう。

まとめ｜グレーな論点こそ「事前確認」で判断する

訪問看護（介護保険）のリハビリと外来リハビリの併用可否は、条文上明確に禁止されているわけではないものの、介護保険への移行を進める国の方針を踏まえると、実務上は慎重な取り扱いが求められる論点です。