第5回【臨死期のケア】苦痛緩和のための鎮静

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こんにちは、緩和ケア認定看護師の村上です。

今回は、訪問看護の現場でも重要なテーマである「臨死期のケア」について、特に「苦痛緩和のための鎮静」に焦点を当ててお話しさせていただきます。

訪問看護に携わる皆様にとって、患者さんの最期の時間をどのように支えるかは、非常に重要な課題です。

この記事を通して、鎮静に関する知識を深め、日々のケアに活かしていただければ幸いです。

臨死期の身体症状

がん患者さんの臨死期には、様々な身体症状が現れます。

上記のように、患者さんは多くの苦痛を抱えていらっしゃいます。

これらの症状は、時にコントロールが非常に難しく、緩和ケアを尽くしても、患者さんが満足できるレベルまで症状を緩和できない場合があります。

このような状態を「治療抵抗性の苦痛」と呼びます。

治療をしても緩和されないほどの辛い苦痛が続く場合、私たち医療従事者は、患者さんの苦痛を和らげるために「鎮静」という選択肢を考慮する必要があります。

鎮静とは

鎮静の定義「治療抵抗性の苦痛を緩和することを目的として、鎮静薬を投与すること」です。

2023年には「がん患者の治療抵抗性の苦痛と鎮静に関する基本的な考え方の手引き」というガイドラインが発表され、鎮静に関する基本的な考え方が示されています。

治療抵抗性の苦痛が疑われる場合、まずはその苦痛が本当に治療抵抗性なのかどうかを判断します。

治療抵抗性ではない場合は、鎮静薬以外の苦痛緩和手段を見直します。

治療抵抗性であると判断された場合は、患者さんの意思や状態、そしてご家族の意向も考慮し、鎮静の妥当性を検討した上で、持続的な鎮静薬の投与を検討することになります。

鎮静の種類

鎮静には、「間欠的鎮静」と「持続的鎮静」の2種類があります。

さらに持続的鎮静は「調節型鎮静」と「持続的深い鎮静」に分類されます。

間欠的鎮静

一定期間、意識の低下をもたらした後、鎮静薬を中止して意識が低下していない時間を確保する鎮静法です。

例えば、夜間のみ鎮静薬を投与し、日中は意識を保つといった使い分けが可能です。

持続的鎮静

持続的鎮静には、「調節型鎮静」と「持続的深い鎮静」の2種類があります。

原則的には調整型鎮静を行い、状況に応じて持続的深い鎮静をかけていきます。

調節型鎮静

原則的には調節型鎮静をします。

患者さんが苦痛に耐えられる程度まで鎮静薬を調整し、苦痛を緩和することを目標とします。

鎮静レベルの指標として「STAS(スタス)」を用い、STAS2以下を目指して鎮静薬を調整します。

苦痛が取れるだけの最小量の鎮静薬を維持投与することが前提となります。

持続的深い鎮静

患者さんが深い鎮静状態となることを目標とし、鎮静レベルの指標として「RASS(ラス)」を用い、RASS-4以下を目指します。

調節型鎮静では苦痛が緩和されない場合に選択されます。

以下に鎮静のフローチャート画像を添付いたします。

鎮静の比較

鎮静の最終的な目的は、いずれも「苦痛の緩和」です。

しかし、鎮静の種類によって当面の目的が異なります。

• 間欠的鎮静：一定期間の意識の低下（睡眠など）
• 調節型鎮静：患者さんが耐えられる程度までの苦痛緩和
• 持続的深い鎮静：深い鎮静状態の維持

鎮静の期間は、一般的に1週間以内であることが多いです。

多くの患者さんが、亡くなる1週間前頃から鎮静を開始し、中には亡くなる直前に開始するケースもあります。

鎮静薬

鎮静薬として最も一般的に使用されるのは「ミダゾラム」です。

ミダゾラムは呼吸抑制のリスクがある一方、耐性を生じやすいという特徴があります。

そのため、予後が長い患者さんの場合、ミダゾラムを早期に使用してしまうと、本当に必要な時に効果が得られない可能性があります。

フェノバルビタールも鎮静薬として使用されることがありますが、ミダゾラムほど一般的ではありません。

鎮静薬の選択と開始時期は、慎重に判断する必要があります。

鎮静の倫理

鎮静を行う際には、以下の4つの倫理的側面を考慮する必要があります。

鎮静の開始は、患者さんの意思を尊重し、チームで判断することが重要です。

相応性について

相応性とは、苦痛の強さ、治療抵抗性の確実性、予測される予後、効果と安全性の見込みを総合的に判断することです。

これらの要素を総合的に判断し、鎮静が妥当だと考えられる場合に、鎮静薬を投与します。

チームによる判断について

鎮静を開始するかどうかは、患者さん自身が決める場合もあれば、ご家族が代理で決定する場合もあります。

鎮静のタイミングは、ご家族にとって大きな負担となるため、決して1人で決めないようにしましょう。

医師、看護師、薬剤師、その他の医療スタッフなど、チーム全体で責任を共有し、患者さんにとって最善の治療を提供することが重要です。

鎮静開始後のケア

鎮静開始後は、意識レベル、苦痛の程度、せん妄、呼吸抑制、嚥下障害、循環抑制などの有害事象を評価する必要があります。

鎮静薬を使用している場合、意識レベルが低下していることもありますが、患者さんへの声かけやプライバシーへの配慮は、決して忘れてはなりません。

ご家族にとっても、患者さんが大切にケアされたと感じることが、死別後の悲しみを和らげるケアにつながります。

患者さんの尊厳を尊重し、最後の最後まで丁寧に接するように心がけましょう。

まとめ

今回の講義のまとめです。

鎮静の開始時期や方法については、悩ましい点も多いかと思います。

しかし、1人で抱え込まず、チームで責任を共有し、患者さんにとって最善のケアを提供することが重要です。

この記事が、皆様の訪問看護における日々のケアの一助となれば幸いです。

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今回の講義はいかがだったでしょうか？

訪問看護マガジンでは、今後も皆様のお役に立てるような情報を発信してまいりますので、よろしくお願いいたします。