今回は「がん悪液質」についてお話ししたいと思います。
訪問看護の現場や病棟で、終末期の患者さんやご家族から「最近、食事が摂れなくなってきました。点滴しなくても大丈夫ですか？」という質問を受けることはありませんか？
「食べることは生きること」と直結しています。
ご飯が食べられなくなっていく状況は、患者さんやご家族にとって「もう死が近いのではないか」という大きな不安につながることがあります。
また、がんの治療を支える上で食事が摂れることは非常に大切なのに、それができなくなることで、「がん以外の原因で弱ってしまうのではないか」というお気持ちを抱えている方もいらっしゃるでしょう。
今回は、進行がん患者さんの約80%に認められると言われる「がん悪液質」について、その状態を正しく理解し、患者さんやご家族にどのように寄り添っていけばよいかをお伝えします。
目次
「がん悪液質」とは
これは、「通常の栄養サポートでは完全に回復することができず、進行性の機能障害に至る、骨格筋量の持続的な減少を特徴とする多因子性の症候群」と定義されています。
ここで重要なのが、「飢餓」と「がん悪液質」の違いです。
この表からわかるように、飢餓と悪液質では、体重や脂肪組織はどちらも減少します。
しかし、飢餓の場合は体がエネルギーを節約しようとするため、骨格筋は維持され、安静時のエネルギー消費量は減少します。
一方、がん悪液質の場合は、がん細胞が出す炎症性サイトカインなどの影響で体内の代謝異常が起こり、安静にしていてもエネルギー消費量が増加し、タンパク質の異化（分解）が進んで骨格筋量が減少してしまうのです。
これが「食べても痩せてしまう」メカニズムの背景にある違いです。
がん悪液質の症状
がん悪液質を伴う患者さんには、様々な症状が見られます。
臨床や在宅でよく聞かれるのは、やはり食欲不信と体重減少かと思います。
その他にも、以下のような症状が現れることがあります。
- サルコペニア（筋肉量の減少と筋力低下）
- 早期満腹感（少し食べただけですぐにお腹がいっぱいになる）
- 味覚・嗅覚の変化
- うつ、不安
- 悪心・嘔吐
- 倦怠感、疲労
これらの多様な身体症状は、患者さんのQOL（生活の質）を著しく低下させます。
筋力低下によって着替えや入浴、移動などの日常生活動作（ADL）に支障が出たり、痩せたことによるボディイメージの変化から「こんな痩せた姿を他の人に見られたくない」と感じ、外出を控えてしまったりすることもあります。
がん悪液質3つのステージ分類
がん悪液質は、その進行度によって以下の3つのステージに分けられています。
- 前悪液質 (Pre-cachexia)
- 悪液質 (Cachexia)
- 不可逆的悪液質 (Refractory Cachexia)
下記で解説していきます。
前悪液質 (Pre-cachexia)
食欲不信、代謝異常を伴う
この段階で早期に介入することが重要です。
悪液質 (Cachexia)
体重減少が5%以上 BMIが20未満 かつ 体重減少が2%以上 サルコペニア かつ 体重減少が2%以上
この段階では、症状がより顕著になります。
不可逆的悪液質 (Refractory Cachexia)
積極的ながん治療にも抵抗性を示す パフォーマンスステータス（PS）が低下している 期待される生命予後が3ヶ月未満
この段階になると、残念ながらどのような治療を行っても、悪液質による消耗状態を改善することは困難とされています。
体重減少に考えること
患者さんに体重減少が見られたとき、私たちがまず考えなければならないのは、「この体重減少は、単なる飢餓によるものなのか、それともがん悪液質によるものなのか」を明らかにすることです。
なぜなら、それぞれ対処法が異なるからです。
がん患者さんの体重減少には、がん悪液質と飢餓の両方が関与している可能性があります。
そして、悪液質の患者さんであっても、飢餓による体重減少が併存している場合は、その飢餓の部分に対しては治療可能であることも多いと言われています。
「食べられずに痩せる」（飢餓）の場合
消化管閉塞などで物理的に食べられない、あるいは食欲不振で摂取量が極端に少ないなど、飢餓が主な原因であれば、その原因を特定し、可能であれば除去することが第一の対処法となります。
（例：閉塞の解除、食欲不振の原因検索と対策など）
「食べても痩せる」（がん悪液質）の場合
代謝異常が背景にあるため、単なる栄養補給だけでは改善が難しいことが多いです。
この場合は、後述するような薬物療法を含む、修学的な早期介入（多面的なアプローチ）が必要になります。
体重減少が見られた時点で、この2つの要因を念頭に置いてアセスメントすることが重要です。
がん悪液質の治療薬
がん悪液質の治療薬として数年前に登場し、注目を集めたのがアナモレリン塩酸塩（商品名：エドルミズ®）です。
食欲に関わるホルモンであるグレリンの受容体に作用し、食欲を増進させ、体重と筋肉量の増加をもたらすことが期待されています。
しかし、注意点があります。
現在の添付文書では、「非小細胞肺癌、胃癌、膵癌、大腸癌におけるがん悪液質」と適応疾患が明示されています。
つまり、これら以外のがん種に伴う悪液質の患者さんには、保険診療での使用が認められていないのです。
ここに、がん悪液質の治療の難しさ、そして私たち医療者が対応に苦慮する部分があると感じています。
食事をめぐる患者さんとご家族の葛藤
「食べられない」という状況は、患者さんご本人にとって大きな葛藤を生みます。
「食べなくちゃ体力が落ちてしまう」「筋力がなくなってしまう」という思いから、どうしても食べたい、食べなければならない、と感じている場合があります。
一方で、食べられない患者さんを見守るご家族も、「何とか食べさせたい」「無理にでも食べさせなければ」と思ってしまうことがあります。
患者さんもご家族も、「食べないと弱ってしまう」「もう食べられなくなったらおしまいだ」という不安や思いは共通しているのですが、その思いが時に反発し合い、お互いにとって辛い時間を過ごすことにもなりかねません。
医療従事者からの説明
このような状況で大切になってくるのが、私たち医療者の役割です。
- 「がん悪液質」とはどのような状態なのか
- なぜ食べられないのか
- 食べても痩せてしまうのか
がん患者さんとそのご家族に対して、今の段階では無理して食べることよりも、「美味しく食べられるものを、食べられる分だけ、無理せずに食べる」という考え方が大切であることを伝えます。
不可逆的悪液質の場合
点滴（輸液）による栄養補給を行ったとしても、栄養状態の改善は期待できず、かえって体に水分が溜まってしまう可能性もあります。
胸水や腹水、浮腫（むくみ）が悪化し、患者さんの苦痛も増大させてしまうこともあり得ます。
日本の緩和ケア病棟では、終末期の輸液実施率は約5割程度とも言われています。
実際に私が緩和ケア病棟に勤務していた際も、主治医が「これ以上点滴を入れても、水分が貯留して苦痛が増すだけだ」と判断した場合には、患者さん・ご家族にその旨を十分に説明し、ご理解いただいた上で、輸液量を1日500ml程度に絞る、あるいは中止するということが多くありました。
このガイドラインの中でも、終末期のがん患者さんへの輸液は、脱水症状の緩和などを目的に行う場合でも、1日500mlから1000ml以下に留めることが推奨されています。
まとめ
がん悪液質という状態は、患者さんご本人だけでなく、ご家族にとっても辛いものです。
「食べてほしい」という思いと、「食べたくても食べられない」という苦しみがぶつかり合うことも少なくありません。
私たち医療者がその間に入り、現在の状況を正しく伝えることが大切です。
「今できること」「今必要な考え方」として、「食べられる分だけを食べる、美味しいと思える分だけを食べる」というところに、患者さんとご家族の気持ちの落としどころを見つけられるよう支援していくことが、大切なケアの一つだと考えています。
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