小児慢性特定疾病医療費助成制度とは？訪問看護での対応を解説

小児の在宅療養を担当することになったとき、「この子の医療費、ご家族はどのくらい負担しているのだろう」と気になったことはありませんか。小児慢性特定疾病にかかる児童等については、「小児慢性特定疾病医療費助成制度」という公的な医療費助成の仕組みがあります。

この記事では、制度の対象となる疾病・年齢の要件から、自己負担の考え方、訪問看護ステーションが指定医療機関になるための手続き、レセプト作成時に気をつけたいポイントまで、訪問看護の実務目線で解説します。小児の在宅療養に関わる機会が少ない事業所ほど、いざというときに制度の全体像がつかめず戸惑いやすいテーマでもあるため、この記事を通じて基本を押さえておきましょう。

小児慢性特定疾病医療費助成制度とは？

小児慢性特定疾病医療費助成制度は、小児慢性特定疾病にかかっている児童等について、健全育成の観点から、患児家庭の医療費の負担軽減を図るため、医療費の自己負担分の一部を助成する制度です。長期にわたる治療が必要な子どもたちとその家族を経済面から支える、公的な医療費助成の一つに位置づけられています。

成人を対象とする指定難病医療費助成制度と似た仕組みですが、対象となる疾病リストや年齢要件、自己負担の考え方はそれぞれ別の制度として定められています。訪問看護の現場では、小児の利用者さんとその成人期以降の利用者さんとで、どちらの制度が適用されるのかを混同しないよう注意が必要です。

対象となる疾病

対象疾病は、小児慢性特定疾病情報センターが公表する疾病リストに基づいて定められており、疾患群・疾病の区分ごとに個別に指定されています。対象疾病は定期的に見直しが行われているため、最新の対象疾病一覧は小児慢性特定疾病情報センターの公表資料で必ず確認してください。

対象となる児童の要件

制度の対象となるには、次の4つの要件をすべて満たす疾病である必要があるとされています。

• 慢性に経過する疾病であること
• 生命を長期に脅かす疾病であること
• 症状や治療が長期にわたって生活の質を低下させる疾病であること
• 長期にわたって高額な医療費の負担が続く疾病であること

対象となる児童の年齢

医療費助成の申請の手順

医療費助成を受けるまでの流れは、おおむね次のようになります。

1. 指定医療機関を受診する都道府県等が指定する医療機関・指定医の診察を受けます。
2. 指定医に医療意見書を作成してもらう診断内容や治療の見通しをまとめた医療意見書を発行してもらいます。
3. 必要書類を準備し自治体窓口へ申請する医療意見書のほか、住民票や課税状況を確認できる書類等を提出します。
4. 小児慢性特定疾病審査会による認定審査を受ける自治体に設置された審査会で、対象要件に該当するかどうかが審査されます。
5. 自治体から認定結果の通知を受ける認定・不認定の結果が申請者に通知されます。
6. 受給者証等が交付される認定された場合、特定医療費（小児慢性）受給者証と、自己負担上限額を管理するための限度額自己管理票が交付されます。

自己負担の考え方

医療費助成の自己負担割合や、世帯の所得に応じた自己負担上限月額の具体的な金額は、制度改正や世帯区分によって変動します。正確な自己負担割合・上限額は、小児慢性特定疾病情報センターまたはお住まいの都道府県・指定都市の窓口で公表されている最新の情報を必ず確認してください。自己負担の対象となるのは、指定医療機関での保険診療、院外処方による保険調剤費に加え、訪問看護ステーションによる訪問看護費も含まれます。

看護師 上妻

小児の利用者さんは、指定難病の医療費助成や自立支援医療など、複数の公費を組み合わせて使っているご家庭も少なくありません。どの公費がどこまでをカバーしているのか、ケース記録に整理して残しておくと、担当者が変わったときの引き継ぎがスムーズになりますよ。

訪問看護での小児慢性特定疾病医療費助成制度

指定医療機関となる訪問看護ステーションとは？

訪問看護ステーションがこの制度の対象となる訪問看護を提供するには、「指定小児慢性特定疾病医療機関」としての指定を受ける必要があります。都道府県または指定都市・中核市の窓口に「指定小児慢性特定疾病医療機関指定申請書」を提出し、指定を受けて初めて、制度の対象として訪問看護費を請求できるようになります。

小児慢性特定疾病医療支援のレセプトで気をつけたいこと

レセプト作成に必要な情報

小児慢性特定疾病医療費助成制度を使った訪問看護のレセプトを作成する際は、次の書類・情報を確認します。

• 健康保険証
• 特定医療費（小児慢性）受給者証
• 小児慢性特定疾病限度額自己管理表の当月の累積額

レセプト作成時の注意点

複数の公費を併用しているケースでは、どの公費が優先して適用されるか、上限額の管理をどちらの制度で行うかを事務担当者と共有しておくことが、返戻や過誤請求を防ぐポイントになります。特に受給者証の有効期間や、年に一度の更新申請の時期は見落としやすいため、利用者ごとに有効期限を一覧管理しておくことをおすすめします。有効期限が切れた状態で訪問看護費を請求してしまうと、後日返戻・過誤調整の対応に追われることになり、事業所側の事務負担が大きくなってしまいます。

よくある質問

まとめ｜小児慢性特定疾病医療費助成制度は訪問看護費も対象

小児慢性特定疾病医療費助成制度は、対象となる子どもたちの医療費負担を軽減する重要な制度であり、訪問看護費もその対象に含まれます。訪問看護ステーションとして小児の在宅療養を支えるためには、指定医療機関としての指定手続きと、レセプト作成時の受給者番号の記載・上限額管理を正しく理解しておくことが欠かせません。小児の在宅療養は件数自体が多くない事業所も多いため、いざ利用者を受け入れる段階になって初めて制度を調べる、というケースも少なくありません。受け入れの可能性が少しでもある場合は、指定医療機関の申請だけでも早めに済ませておくと、いざというときにスムーズに対応できます。