- 介護報酬の請求・支払いの仕組み
- 開設から国保連合会との手続き開始までの流れ
- 実際の請求の流れ
- 月遅れ請求とは？
- 公費負担医療とは？
- 生活保護の請求
- 返戻（へんれい）とは？
- 査定とは？
- 再請求・取下げ・過誤申立てとは？
- 単位数・費用額の基本
- 地域区分について
- 単位数・金額換算の端数処理について
- 領収証の発行
目次
介護報酬の請求・支払いの仕組み
介護サービスの費用は、1・2・3割をサービスを受けた利用者さんが負担（請求）します。
残りの9・8・7割は、保険者である市町村・広域連合の委託を受けた各都道府県の国民健康保険団体連合会（国保連合会）から、サービス事業所（訪問看護ステーション）に支払われます。
公費などの場合は利用者負担が0割の場合もあります。
開設から国保連合会との手続き開始までの流れ
- 都道府県等に届出をして指定を受けると「介護保険事業所番号」が設定される。
- 指定を受けた事業所は介護給付費の算定に必要な、加算等の「介護給付費算定に係る体制等状況」を都道府県に届け出る。
- 都道府県は、事業所台帳を作成し、事業所の情報を国保連合会に提供する。
- 国保連合会は、事業所に請求及び受領に関する届出書を送付する。
- 事業所は、それに振込先・Eメールアドレス・請求媒体（伝送・磁気媒体など）などの情報を記入し、国保連合会に返送する。
実際の請求の流れ
実際の請求の流れは下記の通りです。
- ケアマネジャーがサービス提供票を作成し、訪問看護ステーションに送付されます。（FAXが多い。）
- 提供した実績を記入（手書き又は介護ソフト等）
- サービス提供票の実績を計算し、ケアマネジャーに返信（FAXが多い。）
- 利用者さんから介護報酬の1割・2割・3割を徴収します（限度額を超えた分は10割）。通常の事業の実施地域を超える場合の交通費等の特別なサービスの費用も徴収できます。
- 介護報酬の9割・8割・7割を国保連合会に請求（介護給付費請求書及び介護給付費明細書を提出）します。（翌月10日まで）
- 国保連合会は、下記の2つが合っているかを確認します。
1）ケアマネジャーから提出された給付管理票
2）訪問看護ステーション等からのサービス明細書等 - 国保連合会は、審査をした上で、市町村に送付・請求します。
- 市町村は、国保連合会に支払いをします。
- 国保連合会は、訪問看護ステーションに支払いをします。（翌々月）
月遅れ請求とは？
翌月10日までに請求できなかった給付費については、月遅れ請求となります。
月遅れ請求はサービス提供月の翌々々月1日を起算日とする2年間の時効期間に限り認められます。
- 4月に利用。4月の途中で区分変更申請したが、5月10日までに認定の結果が出なかった場合等
公費負担医療とは？
利用者が介護保険優先の公費負担医療・特別対策の受給者である場合は、介護保険による給付額（90・80・70%）以外の利用者負担分が公費負担の対象になります。
訪問看護ステーションは以下の通りに請求をします。
- 公費対象にならない介護保険サービスの利用者負担額
- 公費の本人負担額（各公費制度で法別に定められた額）
- 介護保険への請求額
- 公費への請求額
複数の公費負担制度に該当する場合は、適用の優先順位が定められているので、項番順に従って適用をしていく。
生活保護の請求
生活保護の対象となる利用者については、生活保護法による介護扶助（原則として現物給付）が行われます。
返戻（へんれい）とは？
点検において、不備があった場合は、返戻の扱いとして事業所に請求書等が差し戻されます。
- 1人の利用者の明細書が、同一サービス提供月で重複している。
- 利用者が要介護者に該当していない。受給者台帳と一致しない。
- 保険者台帳、公費負担者台帳、事業所台帳に登録がない。
- 給付管理票への位置づけが必要な在宅サービスについて、給付管理票に位置づけられていないかあるいは給付管理票がない。
査定とは？
請求内容については、国保連合会に介護給付費審査委員会が設けられており、そこで審査が行われます。審査において、適正な請求と認められない場合は査定（減単位）の対象となります。
- 給付管理票情報と請求明細書情報の突合によって、居宅サービスの請求が給付管理票の系各単位数を超えている。
再請求・取下げ・過誤申立てとは？
国保連合会から返戻・査定された場合は、訪問看護ステーションはその理由に応じて以下のような対応が必要となります。
- 返戻された場合、返戻自体が誤りであったり、請求情報の内容に誤りがあった場合は訂正の上、国保連合会に再度提出する再請求が行われます。
- 給付管理票に誤りがあった場合・未提出であった場合は、給付管理票の修正・提出を求めることになります。
- 何かしらの理由により審査決定済み請求について取下げを行う場合は、市町村に過誤申し立て依頼を行います。
- 受給者台帳の誤りによる返戻・査定に対しては、市町村に過誤申立てにより台帳の修正を依頼します。
単位数・費用額の基本
地域区分について
介護報酬は、1単位＝10円〜11.40円と地域によって変わります。
詳細は下記の記事を参照してください。
単位数・金額換算の端数処理について
「単位数の端数処理」と「金額換算の端数処理」は異なります。
まずは、単位数の端数処理から説明していきます。
単位数は、何かしらの割合による加算減算が必要な場合には、加算減算を計算を行うごとに、小数点以下四捨五入の端数処理を行います。
しかし、サービスコードは既に端数処理されているため、サービスコードをそのまま使用すれば問題ありません。
基本的には、上記の通りで大丈夫ですが、例外もあります。
【令和3年度介護報酬改定からの例外】
計算の後、指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準等の一部を改正する告示(令和3年厚生労働省告示第73号)附則第12条に規定する単位数の計算を行う場合も、小数点以下の端数処理(四捨五入)を行うが、小数点以下の端数処理の結果、上乗せされる単位数が1単位に満たない場合は、1単位に切り上げて算定する。
金額換算の際の端数処理は異なります。
算定された単位数から金額に換算する際に生ずる1円未満(小数点以下)の端数については「切り捨て」となります。
- 全体費用額(10割)：1,912単位×11.12円＝21,261.44円（切り捨て）→21,261 円
- 保険者請求額(9割)：21,261円×90%＝19,134.9円（切り捨て）→19,134円
- 利用者負担額(1割)：『全体費用額 21,261円』ー『保険者請求額 19,134円』＝2,127円
領収証の発行
利用者負担の支払いを受けた場合は、「1・2・3割の負担額」と「その他の費用（自費）」の額について、それぞれ個別のサービス費用ごとに区分して記載した領収証を交付しなければいけないというルールがあります。
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「訪問看護ステーションの管理者になったけど、介護給付費の請求について分からない。」
このような方はいないでしょうか？
この記事では、「介護給付費の請求」について説明をしていきます。
一緒に勉強をしていきましょう！