喀痰吸引等の連携とは？訪問看護の役割と看護・介護職員連携強化加算

「ヘルパーさんの事業所から、喀痰吸引の件で連携をお願いしたいと言われた。訪問看護ステーションとして何をすればいい？」――介護職員による喀痰吸引等が在宅でも広がるなか、こうした相談は珍しくなくなりました。

結論からお伝えすると、連携するために訪問看護ステーション側が満たすべき特別な要件はありません。ただし、連携先の事業所には医療関係者との連携を確保する義務があり、訪問看護師はその「医療側の窓口」になります。この記事では、連携の全体像と役割分担、事前に取り決めておくこと、そして看護・介護職員連携強化加算の算定ルールを、介護保険・医療保険に分けて整理します。

喀痰吸引等制度とは？介護職員ができる行為と訪問看護がかかわる理由

平成24年4月から、社会福祉士及び介護福祉士法の改正により、介護福祉士と、一定の研修を修了して都道府県の認定を受けた介護職員等（認定特定行為業務従事者）が、医師の指示の下で喀痰吸引等を行えるようになりました。これを一般に「喀痰吸引等制度」と呼びます。

この行為を業務として行うには、介護職員個人の資格だけでなく、所属する事業所が都道府県に「登録特定行為事業者」（介護福祉士が行う場合は「登録喀痰吸引等事業者」）として登録している必要があります。事業所が登録していなければ、認定を受けた介護職員であっても喀痰吸引等は実施できません。

登録の基準には「医療関係者との連携の確保」が含まれており、省令では次のような事項が定められています。

• 医師の文書による指示を受けること
• 医師・看護職員が対象者の状態を定期的に確認し、介護職員等と情報共有して役割分担を図ること
• 医師・看護職員との連携の下で、実施内容等を記載した計画書を作成すること
• 実施状況に関する報告書を作成し、医師に提出すること
• 急変に備え、医師・看護職員への緊急時の連絡方法をあらかじめ定めておくこと
• 業務の手順等を記載した書類（業務方法書）を作成すること

訪問介護事業所などの多くは看護職員を常時配置していないため、この「看護職員との連携」を地域の訪問看護ステーションが担うケースが多い、というのが訪問看護がかかわる理由です。

看護師 上妻

経鼻経管栄養のチューブの挿入や、きちんと胃に入っているかの確認は、介護職員ではなく医師・看護職員が行います。どこまでが介護職員の行為で、どこからが看護の役割かを最初に共有しておくと、現場の迷いがぐっと減りますよ。

連携する訪問看護ステーションに要件はある？「連携看護職員」と「指導看護師」の違い

全国訪問看護事業協会のQ&Aでは、登録特定行為事業者と連携する訪問看護ステーション側に特に要件はないと整理されています。また、体制上明らかに困難な場合などを除き、地域で適切なケアが受けられるよう積極的に連携することが求められています。

ここで混同しやすいのが、訪問看護師の2つの立場です。

つまり、指導者講習を受けていない訪問看護師でも、日常の連携は担えるということです。一方、実地研修の指導は「指導看護師」でなければ行えないため、依頼内容が「日常の連携」なのか「研修の指導」なのかを最初に確認しましょう。

喀痰吸引等の連携を始める前に取り決めておくこと

連携の中身は、事業所間で契約を交わすか、文書で取り決めるのが基本です。契約書・取り決め文書の案は登録特定行為事業者側が作成し、訪問看護ステーションと協議する流れが一般的とされています。取り決めておきたい項目は次のとおりです。

なお、ケア・カンファレンスの開催主体は登録特定行為事業者です。在宅の場合は、利用者ごとに医療関係者を含めた定期的なカンファレンスを行うことが求められています。訪問看護側から日程を主導する必要はありませんが、出席できる体制は整えておきましょう。

看護師 上妻

訪問看護を利用していない方について連携の相談が来ることもあります。その場合は、主治医から訪問看護指示書を出してもらい、訪問看護の利用者として関わる形を検討するのが一般的です。

看護・介護職員連携強化加算とは？介護保険と医療保険の違い

喀痰吸引等を行う介護事業所を訪問看護ステーションが支援した場合、看護・介護職員連携強化加算で評価されます。介護保険・医療保険の両方に同じ名前の加算がありますが、金額や連携先の範囲が異なります。

介護保険の加算は平成24年度改定で250単位／月として創設され、令和6年度改定でも変更はありません。医療保険は令和8年度診療報酬改定後の告示でも、月1回に限り2,500円とされています。

算定でつまずきやすい4つのポイント

厚生労働省のQ&A（介護保険）では、次の点が示されています。

1. 訪問看護を実施していない月は算定できない訪問看護費が算定されない月は、連携の支援をしていても加算は算定できません。
2. 理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が対応した場合は算定できない同行訪問や会議出席をリハ職が行った場合は対象外です。看護職員が対応しましょう。
3. 実施状況の確認は訪問看護費も算定できるが、指導目的のみの同行は不可利用者宅を訪問して介護職員の喀痰吸引等の実施状況を確認した場合は、その時間に応じた訪問看護費を算定できます。一方、手技の指導が必要で指導目的の同行を行った場合は訪問看護費を算定できず、費用の分配は訪問介護事業所との合議で決めるとされています。
4. 緊急時訪問看護加算は「届出」が要件で、利用者ごとの算定は不要緊急時の対応が可能であることを確認するため体制の届出が要件とされていますが、その利用者に緊急時訪問看護加算を算定している必要はありません。

加算の要件をさらに詳しく確認したい方は、介護保険版の解説と医療保険版の解説もあわせてご覧ください。

連携開始後に訪問看護師が担う6つの支援

取り決めができたら、日々の連携が始まります。訪問看護師が担う主な支援は次の6つです。

1. 計画書・報告書への関与

計画書と報告書は、医師と登録特定行為事業者の間でやり取りされる書類です。ただし、計画書は「医師・看護職員との連携の下」で作成することが登録基準に定められているため、連携する訪問看護師は計画書の作成段階から関わり、報告書の内容も適宜確認することが望ましいとされています。介護保険の利用者であれば、ケアマネジャーとも計画内容を共有し、必要に応じてケアプランへの反映を依頼しましょう。

2. 指示書の内容確認

介護職員等への指示は、主治医が交付する「介護職員等喀痰吸引等指示書」で行われます。医師側には「介護職員等喀痰吸引等指示料」という診療報酬上の評価があり、患者1人につき3か月に1回算定する仕組みです。指示書には有効期間が記載されるため、期限切れのまま実施が続かないよう、介護事業所と更新時期を共有しておきましょう。指示書の内容（吸引の部位・回数・注意点など）を介護事業所と一緒に確認し、現場の実態とずれがあれば医師に相談します。

3. 手技の確認と助言

介護職員の手技に安全面の問題がないかを確認し、必要な助言をします。同行して実施状況を確認する場合は、前述のとおり「確認」か「指導目的」かで訪問看護費の扱いが変わるため、訪問の目的を記録に残しておくことが大切です。

4. 緊急時の連絡体制の運用

急変や事故のときに誰がどの順で連絡するかを、連絡網として関係者で共有します。特に事故発生時の連絡手順は具体的に決め、新しく入った介護職員にも伝わる形にしておきましょう。オンコール体制の作り方はオンコール対応マニュアルの記事も参考になります。

5. 安全対策・事故予防への協力

吸引時の出血や低酸素、経管栄養時の嘔吐・誤嚥など、起こりうる事態をあらかじめ介護事業所に伝え、予防策と発生時の対応を一緒に検討します。ヒヤリハットを共有する会議に参加し、看護の視点から再発防止策を提案するのも訪問看護の重要な役割です。

6. 感染予防への協力

呼吸器・消化器系の感染症について情報提供し、物品の洗浄・消毒・保管方法を利用者宅の環境に合わせて助言します。在宅では家庭ごとに条件が違うため、施設のマニュアルをそのまま当てはめず、その家でできる方法に落とし込むことがポイントです。

看護師 上妻

事故が起きたときの責任は、登録特定行為事業者、介護職員個人、連携する各職種がそれぞれの職責を果たしていたかで判断されるとされています。だからこそ、助言や確認の内容は「言った・言わない」にならないよう、訪問看護記録に残しておきましょう。

喀痰吸引等の連携でよくある質問

まとめ｜喀痰吸引等の連携は「医療側の窓口」として計画段階から関わる

介護職員による喀痰吸引等は、医療関係者との連携があってはじめて安全に成り立つ仕組みです。訪問看護ステーションは、その連携を担う身近な存在として期待されています。