みなし指定の訪問看護とは？メリット・デメリットを徹底解説

「病院や診療所から訪問看護を始めたいが、訪問看護ステーションを新たに立ち上げるのは難しい…」そんな悩みを抱える医療機関の担当者は少なくありません。実は、病院・診療所には訪問看護ステーションを別途設立しなくても訪問看護を始められる「みなし指定」という制度があります。

しかしみなし指定には、訪問看護ステーションと比べてメリットがある反面、報酬面や対象者の制限といったデメリットも存在します。この記事では、みなし指定の訪問看護の仕組みから具体的な報酬比較、向いている医療機関の特徴まで、実務に役立つ情報をまとめました。地域医療での活用を検討している方は、ぜひ最後までご覧ください。

みなし指定の訪問看護とは？仕組みと法的根拠

訪問看護には大きく分けて2つの事業形態があります。ひとつは独立した事業所として機能する「訪問看護ステーション」、もうひとつが「みなし指定の訪問看護」です。

「みなし指定」とは、病院または診療所が、開設している医療機関の機能を活用して訪問看護を提供する形態を指します。介護保険法の規定により、病院や診療所はすでに保険医療機関の指定を受けているため、訪問看護事業所としての別途申請・指定がなくても、介護保険上の「指定訪問看護事業者」とみなされます（介護保険法第71条）。医療保険においても、保険医療機関が行う訪問看護については「在宅患者訪問看護・指導料」として算定できます。

実施できる職種は、保健師・看護師・准看護師です。訪問看護ステーションと異なり、理学療法士・作業療法士・言語聴覚士（以下、理学療法士等）の単独訪問による訪問看護は行えません（詳細はデメリットの項で解説）。

なお、2024年の介護サービス施設・事業所調査によると、訪問看護ステーションの事業所数は年々増加しており、2024年4月時点で17,329か所と過去最多を更新しています。一方、みなし指定の訪問看護は、医療機関の統廃合や訪問看護ステーションへの移行が進んだ影響もあり、減少傾向が続いています（社会保障審議会介護給付費分科会資料より）。

みなし指定の訪問看護と訪問看護ステーションの違いを一覧比較

まず、両者の違いを表で整理します。全体像をつかんでから、各メリット・デメリットの詳細を読み進めると理解が深まります。

みなし指定の訪問看護のメリット3選

みなし指定の訪問看護には、医療機関ならではの強みがあります。以下の3つを詳しく解説します。

メリット①：主治医との連携がスムーズで、きめ細かなケアを実現できる

みなし指定の最大の強みは、主治医と訪問する看護師が同じ医療機関に在籍していることです。訪問看護ステーションの場合、外部の複数の医療機関から訪問看護指示書を受けるため、医師への報告・指示確認の手段や手順が医療機関ごとに異なります。大学病院のような規模の大きな医療機関では、担当医師に直接連絡しづらいケースも少なくありません。

一方みなし指定では、主治医と看護師が同じ敷地・組織の中にいるため、状態変化の報告や指示の確認を迅速に行うことができます。患者の急変時にも「先生にすぐ相談できる」という安心感は、看護師にとっても利用者・家族にとっても大きなメリットです。特に、医療依存度が高い患者（人工呼吸器・中心静脈栄養・ドレーン管理など）に対しては、この医師との近接性が直接的なケアの質向上につながります。

メリット②：入退院をまたいだ継続的な支援が可能

訪問看護ステーションの場合、利用者が入院すると訪問看護は一時中断となり、退院するまで直接関わることができません。情報連携は退院カンファレンスや文書のやり取りが中心となります。

みなし指定では、利用者が入院しても同じ医療機関のスタッフとして継続的に関わることができます。外来看護師として診察のサポートをしながら在宅の状態も把握し、入院中は病棟でのケアにも関与し、退院後は再び訪問看護として支援する——という「切れ目のない医療」を一貫して提供できることが、みなし指定の大きな特長です。

とくに、退院後も医療管理が必要な高齢患者や、終末期を在宅で迎えたい患者の支援においては、この継続性が非常に重要な意味を持ちます。入退院時の情報の引き継ぎロスが少ないため、ケアの質を高く保つことができます。

メリット③：初期費用が少なく、比較的容易に事業を開始できる

訪問看護ステーションを新規開設する場合、オフィス・設備の整備や人員基準（常勤換算2.5人以上の看護師等）を満たす必要があり、開設費用の目安は700〜1,000万円程度とされています。人員が揃わなければ開設できないため、準備に時間がかかることもあります。

一方、みなし指定は既存の診療所・病院のスタッフと設備を活用するため、追加の設備投資はほぼ不要で、ほかの業務と並行して訪問看護を始めることが可能です。「まず小規模から在宅支援を試してみたい」「将来的に訪問看護ステーションを立ち上げるための経験を積みたい」という医療機関にとっては、低リスクで在宅医療に参入できる有効な選択肢です。

みなし指定の訪問看護のデメリット3選

メリットがある一方、みなし指定にはいくつかの制約もあります。事業化を検討する前に、以下の3点を十分に把握しておくことが重要です。

デメリット①：介護保険・医療保険ともに報酬単位が訪問看護ステーションより低い

みなし指定（病院・診療所）の訪問看護報酬は、訪問看護ステーションよりも低く設定されています。これは介護保険・医療保険の両方に共通する制度上の構造です。

令和6年度介護報酬改定後の基本単位数を比較すると、下表のとおりです（介護保険の場合）。

上表のとおり、30分以上1時間未満の訪問を比べると、訪問看護ステーション821単位に対してみなし指定は573単位と、約30%低い水準です。在宅での処置が多い利用者の場合、1回あたりの訪問時間が長くなる傾向があるため、この差は事業収益に大きく影響します。

医療保険においても、訪問看護ステーションには「訪問看護管理療養費」（月の初日：7,440円、2日目以降：3,000円）が設定されていますが、病院・診療所によるみなし指定の訪問看護には、この訪問看護管理療養費に相当する報酬がありません。訪問看護基本療養費に相当するのは「在宅患者訪問看護・指導料」として設定されていますが、総じて収益面では訪問看護ステーションと比較して不利です。

デメリット②：サービス対象者が当該医療機関の患者に限定される

みなし指定の訪問看護は、その医療機関を受診している患者のみが利用対象者です。つまり、地域で訪問看護を必要としているすべての方にサービスを提供できる訪問看護ステーションと比べると、対象者の絶対数が制限されます。

この制限は、事業規模の拡大という観点から大きなボトルネックになります。訪問看護ステーションであれば、外来受診歴のない方も含めて地域全体の要介護者・医療保険対象者にサービスを提供できます。新規患者の獲得やケアマネジャーからの紹介も受け入れやすく、安定した事業収益につながります。

一方みなし指定では、自院の外来患者数が事業規模の上限となるため、収益を伸ばすには限界が生じやすいという構造的な弱点があります。外来患者数が少ない診療所では、みなし指定の訪問看護だけで経営を成立させることは難しいといえます。

デメリット③：理学療法士等によるリハビリ単独訪問ができない

訪問看護ステーションでは、理学療法士（PT）・作業療法士（OT）・言語聴覚士（ST）が単独で訪問し、訪問看護費として報酬請求ができます。これにより、在宅でのリハビリテーションを柔軟に提供し、運動機能の維持・改善を図ることができます。

しかしみなし指定の訪問看護では、理学療法士等の単独訪問による訪問看護費の算定ができません。理学療法士等が同行する形でリハビリを行うことは可能ですが、その場合も算定できるのは訪問看護費のみとなります。

在宅でリハビリテーションを本格的に提供したい場合は、「訪問リハビリテーション」の施設基準を別途取得するか、訪問看護ステーションへの移行を検討する必要があります。高齢化が進む地域では訪問リハビリの需要が高いため、この制約はサービスの競争力に影響する重要なポイントです。

みなし指定の訪問看護の報酬詳細【令和6年度改定対応】

ここでは介護保険・医療保険それぞれの報酬について、令和6年度（2024年6月施行）の改定内容を踏まえて詳しく解説します。

介護保険の報酬（令和6年6月以降）

令和6年度介護報酬改定では、全体として「1.59%」のプラス改定となりました。訪問看護費の基本単位数も見直されており、主な算定区分は以下のとおりです（病院・診療所の場合）。

加算については、緊急時訪問看護加算（月1回315単位）や特別管理加算（月1回500単位または250単位）などは病院・診療所でも算定できます。ただし、看護体制強化加算（Ⅰ）（月1回550単位）は訪問看護ステーションにのみ設定されており、みなし指定では算定できません。

また、准看護師が訪問した場合は基本単位数が×98/100になる点にも注意が必要です。

医療保険の報酬の考え方

医療保険においては、みなし指定（病院・診療所）が行う訪問看護は「在宅患者訪問看護・指導料」として算定します。訪問看護ステーションとは点数体系が異なり、特に以下の点が大きな違いです。

• 訪問看護ステーションには「訪問看護管理療養費」（月初日：7,440円、2日目以降：3,000円）があるが、みなし指定にはこれに相当する報酬がない
• 訪問看護ステーションには「訪問看護基本療養費」に加え複数の加算が設定されているが、医療機関の訪問看護では算定できない加算が多い
• みなし指定の医療機関でも、一定の体制を整えることで「訪問看護・指導体制充実加算」（月1回150点）が算定可能

令和8年度診療報酬改定（令和8年6月施行）では、賃上げに向けたベースアップ評価料の見直しや物価対応料の創設などが行われています。最新の算定要件については、地方厚生局や厚生労働省の公式資料で必ず確認するようにしてください。

みなし指定に向いている医療機関・向いていない医療機関

みなし指定のメリットとデメリットを踏まえると、この仕組みが効果的に機能する医療機関のタイプが見えてきます。

みなし指定に向いている医療機関

• 在宅医療を担う診療所・クリニック：外来患者の在宅移行を支援したい、または在宅療養中の患者に継続的なケアを提供したい診療所には最適です。医師との距離の近さをそのまま活かせます。
• 在宅移行を見据えた回復期・地域包括ケア病棟を持つ病院：退院後の患者をシームレスに在宅支援したい病院には、みなし指定の継続性が大きな強みになります。
• 将来的に訪問看護ステーションへの移行を検討している医療機関：まず低コスト・低リスクでノウハウを積みたい場合の「ファーストステップ」として有効です。
• 医療依存度の高い患者が多い医療機関：人工呼吸器・在宅酸素・中心静脈栄養など、高度な医療ケアを在宅で必要とする患者への支援では、みなし指定の医師連携の強みが最大化されます。

みなし指定に向いていない医療機関

• 外来患者数が少ない医療機関：対象者が限定されるため、収益確保が難しくなります。
• リハビリテーションを在宅の柱にしたい医療機関：PT・OT・STの単独訪問ができないため、リハビリ需要の高い地域では訪問看護ステーションの設立か訪問リハビリテーション事業所の運営を検討すべきです。
• 地域全体の利用者にサービスを届けたい医療機関：対象者の制限がネックになります。地域の基幹的な訪問看護拠点を目指すなら訪問看護ステーションが適しています。

みなし指定の訪問看護を始める際の主な流れ

みなし指定の訪問看護を始める際には、特別な指定申請は不要ですが、いくつかの確認・届出事項があります。主なステップは以下のとおりです。

1. 介護保険の届出の確認介護保険での訪問看護を実施する場合は、市区町村（保険者）への届出が必要です。「指定居宅サービス事業者」として自動的にみなされるため別途指定申請は不要ですが、事業開始前に保険者に確認しましょう。
2. 加算算定に必要な届出の把握緊急時訪問看護加算・特別管理加算・看護体制強化加算などを算定する場合は、地方厚生（支）局への届出が必要です。算定したい加算ごとに要件と届出手続きを確認します。
3. 訪問看護計画書・報告書の整備訪問看護計画書・訪問看護報告書の作成・交付は義務です。主治医への定期的な報告を適切に行う体制を整えます。
4. 利用者への説明・同意取得サービス開始前に重要事項の説明を行い、利用者・家族の同意を得ます。訪問看護対象者の確認（主治医からの指示書の取得）も必須です。
5. 記録・請求事務の体制整備介護保険・医療保険の請求事務を適切に行うため、請求ソフトの導入や担当者の育成を進めます。

みなし指定の訪問看護に関するよくある質問

みなし指定の訪問看護と訪問看護ステーションは、利用者から見て何が違いますか？

利用者から見た最大の違いは、サービスを受けられる条件と提供できるケアの範囲です。みなし指定では、その病院・診療所を受診していることが条件となるため、かかりつけ医に紐づいたケアを受けられます。一方、訪問看護ステーションはかかりつけ医の医療機関に関わらず利用でき、理学療法士等によるリハビリ訪問も受けられます。どちらが適切かは利用者の状況によります。

みなし指定の訪問看護でも、医療保険の訪問看護は算定できますか？

はい、算定できます。医療保険の場合は「在宅患者訪問看護・指導料」として算定します。ただし、訪問看護ステーションで算定できる「訪問看護基本療養費」「訪問看護管理療養費」とは点数体系が異なり、みなし指定では訪問看護管理療養費に相当する報酬がありません。算定できる項目や点数については、最新の診療報酬改定の内容を確認してください。

みなし指定の訪問看護で、理学療法士が訪問することは全くできませんか？

理学療法士等が看護師に同行する形で訪問し、リハビリテーションを提供すること自体は可能です。ただし、この場合でも算定できる報酬は訪問看護費のみで、理学療法士等単独の訪問看護費は算定できません。理学療法士等の単独訪問によるリハビリを正式に提供したい場合は、訪問リハビリテーション事業所の施設基準を取得する必要があります。

みなし指定の訪問看護事業所数が減少しているのはなぜですか？

主な要因として、①報酬面での不利（訪問看護ステーションより単位数が低い）、②対象者の制限（自院患者のみ）による収益性の低さ、③医療機関の統廃合による事業縮小、④訪問看護ステーションへの移行——などが挙げられます。在宅医療の需要は高まっていますが、事業として持続させるためには収益性の確保が課題となっており、より多くの対象者にサービスを提供できる訪問看護ステーションへ移行するケースが増えています。

みなし指定の訪問看護は、将来訪問看護ステーションに移行できますか？

はい、可能です。みなし指定での経験を積んだ後に、人員基準（常勤換算2.5人以上の看護師等）を整備して訪問看護ステーションとして独立する医療機関もあります。ステーション化することで対象者の幅が広がり、報酬面でも有利になります。地域で中核的な訪問看護拠点を目指す場合には、みなし指定を「ステーション設立への準備段階」として位置づけることも有効な戦略です。

まとめ｜みなし指定の強みを活かし、地域医療に貢献しよう

みなし指定の訪問看護は、病院・診療所が持つ「医師との近接性」「医療機関としての継続性」「低コストで始められる参入しやすさ」という特長を最大限に活かせる在宅医療のかたちです。一方で、報酬水準・対象者の制限・リハビリ提供の制約という構造的なデメリットも存在します。