訪問看護で区分支給限度基準額に含まれない加算とは？一覧で解説

「限度額を超えそうだから訪問回数を減らしてほしい」——ケアマネジャーからこのような相談を受けたとき、区分支給限度基準額の枠外で算定できる加算を正しく理解していれば、利用者に必要なサービスを維持しながら調整できる場合があります。

この記事では、訪問看護において区分支給限度基準額に含まれない加算を、厚生労働省の社会保障審議会資料をもとに整理し、ケアプラン作成・利用者説明の際に役立つ視点まで解説します。

区分支給限度基準額とは

区分支給限度基準額とは、要介護度に応じて設定された、居宅サービス・地域密着型サービスに対する介護保険給付の上限額のことです。介護保険法第43条に基づき、要介護状態区分ごとに厚生労働大臣が定める額とされています。

この限度額を超えてサービスを利用した場合、超過分は保険給付の対象外となり、原則として全額が利用者負担になります。そのため、ケアマネジャーはケアプランを作成する際、月間の単位数が限度額に収まるよう調整するのが基本です。

この仕組みは、身体への侵襲を伴い利用に一定の歯止めがかかりやすい医療サービスとは異なり、介護サービスは生活に密接に関連し、利用に歯止めが利きにくいという特性を踏まえて設けられています。要介護度ごとに標準的なサービスの組み合わせ例を想定し、その範囲内でサービスを選択できるようにする仕組みと理解しておくと、限度額の枠外に置かれている加算の意義も理解しやすくなります。

要介護度別の支給限度基準額

令和6年6月時点の要介護度別の支給限度基準額（1単位10円換算のめやす）は次のとおりです。

この単位数の範囲内で、訪問看護・訪問介護・通所介護など複数の居宅サービスを組み合わせて利用します。限度額を超えて利用する場合は、超過分が全額自己負担になる点を利用者・家族に事前に説明しておくことが大切です。

訪問看護で区分支給限度基準額に含まれない加算

厚生労働省の社会保障審議会介護給付費分科会の資料によると、訪問看護に関して区分支給限度基準額に含まれない（限度額の枠外で算定できる）加算として、次のものが挙げられています。

このほか、サービス提供体制強化加算や介護職員等処遇改善加算についても、限度額の枠外で算定できる取り扱いとされていますが、名称・区分は介護報酬改定のたびに見直されているため、算定の際は最新の告示・通知であわせて確認することをおすすめします。

なお、居宅療養管理指導や、短期利用を除く特定施設入居者生活介護・認知症対応型共同生活介護など、そもそも限度額管理の対象外とされているサービスもあります。訪問看護そのものは限度額管理の対象サービスですが、「加算の一部が枠外」という今回のテーマとは別に、「サービス自体が枠外」というケースもあることは押さえておくとよいでしょう。

限度額を超えそうな利用者にどう対応するか

ケアプラン作成の過程で、利用者の単位数が限度額を超えそうになるケースは少なくありません。そのようなときに検討できる視点を整理します。

• 限度額の枠外で算定できる加算（特別管理加算・緊急時訪問看護加算など）の対象になっていないかを確認する
• 訪問看護の回数・時間区分を見直し、必要性の高いサービスを優先する
• 医療保険の訪問看護に該当する疾病等（別表第七）に該当しないかを主治医に確認する
• 限度額を超える部分について、利用者・家族に自己負担が生じる旨を事前に丁寧に説明する

特に別表第七に該当する疾病がある場合は、訪問看護そのものが医療保険に切り替わり、区分支給限度基準額の対象外になります。限度額超過が見込まれる利用者については、疾病名・訪問看護指示書の内容をあらためて確認することが有効です。

ケアマネジャーへの説明で押さえておきたいポイント

訪問看護ステーションの立場から、ケアマネジャーへ限度額の考え方を説明する際は、次の点を意識すると伝わりやすくなります。

限度額の計算イメージ（シミュレーション）

実際にどの程度の余裕が生まれるのか、要介護3（限度額27,048単位）の利用者を例にイメージを整理してみます。

このように、限度額の枠外に置かれている加算があることで、医療依存度の高い利用者でも、訪問介護や通所系サービスを併用しやすくなっています。ケアマネジャーがケアプランを作成する際は、この枠外加算の存在を前提に単位数を積算することが重要です。

よくある質問

限度額を超えた分は本当に全額自己負担になりますか？

はい。区分支給限度基準額を超えた部分のサービス費用は、介護保険の給付対象外となり、通常の介護報酬算出方式で計算した額の全額が利用者負担になります。事前にケアプランで限度額内に収まるよう調整するのが基本です。

特別管理加算はなぜ限度額に含まれないのですか？

医療依存度が高い利用者に対して、限度額を理由に必要な医療的管理が制限されないようにするための政策的な配慮とされています。同様の考え方から、緊急時訪問看護加算やターミナルケア加算も限度額の枠外に置かれています。

介護職員等処遇改善加算も限度額に含まれませんか？

処遇改善に関する加算についても限度額の枠外で算定できる取り扱いとされていますが、名称や算定方法は介護報酬改定のたびに見直されています。最新の取り扱いは告示・通知や保険者への確認をおすすめします。

限度額の管理はどこが行いますか？

基本的にはケアマネジャーがケアプラン作成時に、各サービスの単位数を積算して限度額内に収まるよう管理します。訪問看護ステーション側も、自事業所の加算算定が限度額にどう影響するかを把握しておくと、円滑な連携につながります。

限度額の枠外加算があることを利用者にどう説明すればいいですか？

「特別管理加算や緊急時訪問看護加算は、限度額の計算には含まれないため、他の訪問介護やデイサービスの利用に影響しにくい仕組みになっています」という形で説明すると伝わりやすくなります。あわせて、それでも限度額を超える見込みがある場合の自己負担額をあらかじめ提示しておくと、利用者・家族の安心につながります。

まとめ｜限度額の枠外の加算を理解し、適切なケアプラン調整につなげる

区分支給限度基準額に含まれない加算を正しく理解しておくことは、限度額の制約を理由に必要な訪問看護が制限されないようにするために重要です。