このような疑問にお答えする記事です。
訪問看護は、地域で暮らす利用者さんに、医療・介護が一体となった包括的なケアを提供しています。
しかし、訪問看護だけでは利用者さんの暮らしを支えることはできません。
1人の利用者さんの周囲には、ご家族、ケアマネージャー、医師、介護士や地域のコミュニティなど様々な人が関わっています。
そのため、地域の周囲の職種と連携することはとても重要です。
この記事では、訪問看護師の地域連携における役割とコツを解説します。
- 地域連携における訪問看護師の役割
- 地域連携をするためのコツ
ぜひ最後まで読んでみて下さい。
目次
訪問看護における地域連携｜地域包括ケアシステムとは？
そもそも地域連携とはどういうことでしょうか。
地域連携の理解に重要な「地域包括ケアシステム」について説明します。
医療・介護の需要が増加傾向となっている近年、この言葉を耳にする機会は増えていると思います。
厚生労働省は、地域包括ケアシステムについて以下のように述べています。
2025年（令和7年）を目途に、高齢者の尊厳の保持と自立生活の支援の目的のもとで、可能な限り住み慣れた地域で、自分らしい暮らしを人生の最期まで続けることができるよう、地域の包括的な支援・サービス提供体制（地域包括ケアシステム）の構築を推進しています。
この植木鉢図は、地域包括ケアシステムの５つの構成要素（住まい・医療・介護・予防・生活支援）が相互に関係しながら、一体的に提供される姿として図示したものです。
本人の選択が最も重視されるべきであり、本人・家族がどのように心構えを持つかという地域生活を継続する基礎を皿と捉え、生活の基盤となる「住まい」を植木鉢、その中に満たされた土を「介護予防・生活支援」、専門的なサービスである「医療・看護」「介護・リハビリテーション」「保健・福祉」を葉として描いています。
具体的な地域包括ケアシステムを示したのが以下の図です。
私たち訪問看護師は、地域包括ケアシステムを担う在宅系サービスの一部として示されています。
利用者さんを取り巻くチームの一員であることが分かります。
地域連携での訪問看護師の役割
訪問看護師は定期的に利用者さんのお宅に訪問します。
そのため、他の職種やサービスの中でも利用者さんとの接点が多い職種です。
また、体調だけでなく、生活やご家族の様子を知ることもできるため、医療・介護・福祉など様々な側面から関わることができます。
そのため、訪問看護師は地域連携の中で様々な職種の間の橋渡しとしての役割が求められます。
例えば、1人の利用者さんについて、時には医師と意見交換をして医療の方針を確認する、時にはヘルパーに相談をして生活を継続するための支援の方法を検討します。
そしてケアマネージャーを中心とした、利用者さんを取り巻く他職種チームが円滑に運営できるように情報提供や報告を行います。
訪問看護における地域連携のコツ4選
では、より良い地域連携をするためにどんなことを意識すれば良いでしょうか。
訪問看護における地域連携のコツとして以下の4つを紹介します。
- 共通の目標を設定する
- 顔の見える関係性を作る
- 分かりやすい情報共有を心がける
- 専門分野の知識・技術を高める
順番に解説します。
共通の目標を設定する
まずは利用者さんに関わる前に、利用者さんや家族の希望を中心に据えたケア目標を関係者全員で共有します。
その後に、共通の目標を達成するために、訪問看護としての目標を設定し計画を立案します。
各職種が共通の目標を持つことで、関わり方は様々でも一貫性のある支援を提供することができます。
また、利用者さんにも安心感を与えることができます。
顔の見える関係性をつくる
効果的に連携を行うためには、顔と顔が見える状況でコミュニケーションをとることが大切です。
連携手段には、電話やメール、医療用SNSや連携ノートなど様々な方法があります。
しかし、文章や言葉だけでは、意図したことが正確に伝わらない事もあります。
そのため、担当者会議への参加や、ZOOMや電話などを通して、出来るだけ直接話をすることを心がけます。
報告書や計画書を事業所に直接持参することも、挨拶や情報交換の機会に繋がります。
直接話をすることで、名前や役職の把握だけでなく、相手の価値観や考え方を理解することもできます。
分かりやすい情報共有を心がける
効果的な連携のためには、利用者さんの状況やケア内容に関する情報を分かりやすく共有することも不可欠です。
そのために、相手に合わせたコミュニケーションを心がけます。
例えば、看護師同士であれば専門用語を使用することで端的に情報共有ができますが、他職種と会話をする時には専門用語を過度に使用すると意味が伝わらず、相手に不快な印象を与えかねません。
一対一で情報共有をするのか、全体に対して情報共有をするのかによっても伝え方や伝わりやすい言葉も異なります。
相手や状況に合わせたコミュニケーションをすることで、効果的な情報共有が可能になります。
専門分野の知識・技術を高める
より良い地域連携のために、それぞれの職域における専門知識や技術を高めることは重要です。
利用者さんに携わっているサービス関係者の一員である以上、他の専門職が必要としている情報を正しく伝える必要があります。
専門分野の知識や技術が低いと、伝えるべき内容が伝えられずトラブルに繋がる可能性があります。
専門職として自己研鑽を積むことは、自分のためだけでなく利用者さんや他職種の利益にも繋がります。
積極的に地域連携を図っていこう！
訪問看護師の地域連携における役割とコツを解説しました。
様々な職種の間の橋渡し
- 共通の目標を設定する
- 顔の見える関係性を作る
- 分かりやすい情報共有を心がける
- 専門分野の知識・技術を高める
連携するということは、ただ情報交換すれば良いというわけではなく、利用者さんの事を考え、相手に何を伝えたいか、どうしてもらいたいのかを考えて行動することが重要です。
訪問看護における地域連携は、利用者さんが安心して自宅で療養生活を送るための鍵となります。
解説したコツを意識しながら、多職種や地域資源を最大限に活用することで、より質の高いケアを提供することができます。
これからも地域連携を深め、地域全体で利用者を支えるケアの実現を目指しましょう。
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「地域連携」や「連携」という言葉をよく聞きます。
訪問看護の地域連携ってどういうことでしょうか。
連携の中で、私たち訪問看護師が気をつけるポイントはどんなことがあるのでしょうか。