訪問看護のリハビリとは？内容と理学療法士等の役割を解説

「訪問看護でリハビリをするって、具体的に何をしているんだろう？」——新人訪問看護師や、これから訪問リハビリに関わろうとしている理学療法士・作業療法士・言語聴覚士の方から、よくいただく疑問です。病院でのリハビリとは違い、訪問看護のリハビリは「看護業務の一環」として位置づけられている点が大きな特徴です。

この記事では、訪問看護で行うリハビリの具体的な内容を、状態観察からバイタル測定、訪問看護計画書に基づく実施までの流れに沿って解説します。理学療法士等が訪問する場合の制度上のルールや、看護師との連携で気をつけたいポイントも紹介しますので、これから訪問看護のリハビリに携わる方はもちろん、経営者・管理者の方が体制づくりを見直す際の参考にもしてください。

訪問看護のリハビリとは？「看護業務の一環」という位置づけ

訪問看護におけるリハビリは、病院やデイケアで行われる機能訓練とは前提が異なります。厚生労働省の社会保障審議会介護給付費分科会の資料では、訪問看護ステーションからの理学療法士・作業療法士・言語聴覚士（以下、理学療法士等）による訪問看護について、次のように整理されています。

つまり、理学療法士等が単独で機能訓練だけを目的に訪問しているわけではなく、看護職員が行うべきアセスメントやケアの一部を、専門性を持つ理学療法士等が担っているという整理です。実際の現場では、PT・OT・STの3職種すべてがそろっているステーションは多くなく、限られた人員体制のなかで看護師とリハビリ職が役割を補い合いながら対応しているのが実情です。

訪問時に行う3つの状態観察

訪問看護のリハビリは、いきなり運動療法から始まるわけではありません。まず利用者さんの状態を丁寧に観察するところから始まります。観察のタイミングは大きく3つに分けられます。

前回訪問からの変化を聴き取る

疼痛の有無や程度、転倒の有無、日常生活動作の様子、家庭内での変化など、前回の訪問からどのような変化があったかを本人・家族から聴き取ります。ちょっとした表情の変化や会話の様子からも、身体状況へ影響しうる情報を拾い上げることが求められます。

訪問時（入室時）の観察

顔色、移動時の様子、移乗動作の状況、睡眠・排便の状況、精神的な状態など、入室した瞬間から細かく観察します。「いつもと違う」という違和感に気づけるかどうかが、異常の早期発見につながります。

前回のリハビリ後の反応を確認する

前回実施したリハビリの後、状態が改善しているのであれば方向性は正しいと判断し、そのまま継続またはステップアップを検討します。逆に強い筋肉痛や揉み返しのような反応が出ている場合は、負荷量や実施内容の再検討が必要です。

バイタル測定はリハビリ職も必ず行う

訪問看護のリハビリでは、体温・血圧・脈拍・酸素飽和度に加えて、肺の副雑音や腸蠕動音の聴取まで含めた身体状況の確認を、リハビリ職も日常的に行います。これは、訪問先で観察した情報を看護師と共有し、安全に配慮したうえで協働して支援を進めていくために欠かせない工程です。

訪問看護計画書に基づくリハビリの実施

訪問看護のリハビリは、思いつきで内容を決めるものではありません。訪問看護計画書に沿って、目標設定→問題点の列挙→解決策の検討というプロセスを踏んで実施します。ここでは脳梗塞後の左片麻痺がある利用者さんを例に、実際の考え方を見てみましょう。

この目標に対して、問題点ごとに解決策を組み立てていきます。

1. 左上下肢の随意性低下神経筋促通療法や徒手療法、代償動作の獲得練習、リラクセーション、必要に応じた装具の検討を行います。
2. 体幹の支持性低下座位でのプッシュアップ練習、腹式呼吸の練習、重錘を使った運動、動作学習を組み合わせます。
3. 高次脳機能障害への対応色付きテープを使った意識づけや、机上でのトレーニングを取り入れます。
4. 介助への依存「できる」「できない」を明確にしながら繰り返し練習し、自己肯定感を高めていきます。

このように、訪問看護計画書に基づいて目標と課題を可視化することで、利用者さん自身が「今、何のためにこの練習をしているのか」をイメージしやすくなります。継続的に目標を意識し続けられることが、在宅でのリハビリを前に進める力になります。

理学療法士等が訪問する場合の制度上のルール

理学療法士等が訪問看護として訪問する場合には、いくつかの制度上のルールがあります。厚生労働省の社会保障審議会介護給付費分科会の資料では、次のような枠組みが示されています。

さらに近年は、看護職員と理学療法士等の連携が不十分なステーションがある、という課題が指摘されており、利用者の状況や実施したリハビリの情報を看護職員と共有すること、訪問看護計画書・訪問看護報告書を看護職員と理学療法士等が連携して作成することが、あわせて求められる方向性が示されています。

看護師とリハビリ職の連携で気をつけたいこと

訪問看護のリハビリが「看護業務の一環」である以上、看護師とリハビリ職の連携は欠かせません。しかし現場では、同じステーションに所属していても、一人ひとりが別々の利用者宅を訪問するため、情報共有や相談がしにくいという課題を抱えているステーションも少なくありません。

• 訪問前後の短時間ミーティングや申し送りの仕組みを作る
• 訪問看護計画書・報告書の作成段階から看護師とリハビリ職が一緒に確認する
• 電話・チャットツールなど、訪問先からでもすぐに相談できる連絡手段を整えておく
• 月1回以上は看護師が訪問し、療養上の課題をアセスメントする機会を確保する

訪問看護のリハビリで大切にしたい視点

訪問看護のリハビリは、病院でのリハビリと違い、利用者さんが実際に生活している場で行われます。玄関の上がり框（かまち）、トイレまでの動線、台所での立ち仕事など、「その人の生活そのもの」がリハビリの場になるのが最大の特徴です。

だからこそ、機能回復だけを目的にするのではなく、「その人がどう暮らしたいか」という視点を忘れずに関わることが求められます。理学療法士等が単独で訪問する場合でも、この視点は看護職の視点と地続きであることを意識しておきたいところです。専門職としての技術と経験を積む好機ととらえ、利用者さんが住み慣れた地域で暮らし続けられるよう支えていく姿勢が大切です。

よくある質問

訪問看護のリハビリは、看護師が行うのですか？理学療法士等が行うのですか？

どちらも行います。看護師自身がリハビリの要素を含むケアを行う場合もあれば、理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が「看護業務の一環としてのリハビリテーション」として看護職員の代わりに訪問する場合もあります。いずれの場合も、訪問看護計画書に基づいて実施される点は共通です。

理学療法士等の訪問には、時間や回数の制限がありますか？

1回あたり20分以上を基本とし、1人の利用者につき週6回を限度とする仕組みが設けられています。1日に2回を超えて訪問する場合は減算の対象となります。詳細な単位数や運用は改定によって見直されるため、最新の告示・通知でご確認ください。

訪問看護ステーションにPT・OT・STが全員そろっていないと、リハビリはできませんか？

そろっていなくても対応は可能です。実際、PT・OT・STの3職種すべてがそろっているステーションは多くなく、限られた人員体制の中で、看護師とリハビリ職がそれぞれの専門性を補い合いながら対応しているのが現状です。

訪問時のバイタル測定は、リハビリ職も行う必要がありますか？

はい。体温・血圧・脈拍・酸素飽和度などのバイタル測定や、肺の副雑音・腸蠕動音の確認は、リハビリ職も日常的に行う項目です。訪問先で観察した状態変化は、看護師と共有したうえで安全に配慮しながらケアを進めます。

看護師とリハビリ職の連携がうまくいかないときは、どうすればよいですか？

訪問前後の短い申し送りの時間を作る、訪問看護計画書・報告書の作成段階から一緒に確認する、月1回以上は看護師が訪問して療養上の課題をアセスメントする機会を確保するなど、連携を個人任せにせず事業所としての仕組みにしておくことが有効です。

まとめ｜訪問看護のリハビリは「看護業務の一環」としての視点が土台

訪問看護のリハビリは、単なる機能訓練ではなく、状態観察・バイタル測定・訪問看護計画書に基づく実施という一連のプロセスの中で、看護業務の一環として位置づけられています。理学療法士等が訪問する場合も、看護職員との連携が前提であることを押さえておきましょう。