訪問看護の対象者【介護保険】誰が利用できる？年齢・要件・例外を徹底解説

「訪問看護を使いたい」という相談を受けたとき、まず確認すべきことのひとつが「この方は介護保険の対象になるのか、医療保険の対象になるのか」という点です。保険の種類を間違えると請求エラーや利用者への不利益につながりますが、現場ではその判断に迷うスタッフも少なくありません。

この記事では、訪問看護における介護保険の対象者の要件を、年齢区分・被保険者の種別・医療保険との優先関係まで体系的に解説します。16特定疾病の一覧や、例外的に医療保険が適用されるケースの判断フローも網羅していますので、ぜひ業務の参考にしてください。

訪問看護の対象者を決める「2つの保険」のしくみ

訪問看護は、介護保険と医療保険のどちらかで提供されます。利用者がどちらの保険で訪問看護を受けるかは、年齢・要介護認定の有無・傷病の種類によって決まります。この判断を正確に行うことが、訪問看護ステーション運営の基本中の基本です。

介護保険法では「介護保険の給付は医療保険の給付に優先する」と定められています。つまり、要介護・要支援認定を受けている方は、原則として介護保険での訪問看護となります。ただし、例外的に医療保険が適用されるケースもあるため、両保険の優先関係をしっかり理解しておくことが重要です。

介護保険で訪問看護を利用できる対象者の要件

介護保険で訪問看護を利用するには、大きく分けて2つの要件を満たす必要があります。

1. 介護保険の被保険者であること第1号被保険者（65歳以上）または第2号被保険者（40〜64歳・医療保険加入者）に該当することが前提です。
2. 要支援・要介護認定を受けていること市区町村に申請し、要支援1〜2または要介護1〜5のいずれかに認定される必要があります。なお、第2号被保険者（40〜64歳）の場合は、認定の原因が「特定疾病」でなければなりません。

第1号被保険者（65歳以上）の訪問看護利用条件

65歳以上の方は「第1号被保険者」として介護保険に加入しています。この区分の方は、傷病の種類を問わず、要介護・要支援認定さえ受けていれば介護保険で訪問看護を利用できます。脳血管疾患でも骨折後のリハビリが必要な状態でも、認知症でも、認定があれば介護保険の対象です。

要介護認定の申請から訪問看護開始までの流れ

1. 要介護認定の申請利用者本人または家族が市区町村の介護保険担当窓口に申請します。本人が申請困難な場合は、訪問看護ステーションや地域包括支援センターが代行申請を支援することもできます。
2. 認定調査・審査判定市区町村の調査員が自宅を訪問して心身の状況を調査し、主治医意見書とともに介護認定審査会で判定が行われます。申請から認定まで通常30日程度かかります。
3. 主治医による訪問看護指示書の交付要介護・要支援認定後、主治医から訪問看護指示書の交付を受けます。指示書の有効期間は最長6か月です（診療所・病院の場合は最長3か月）。
4. ケアマネジャーによるケアプランの作成要介護1〜5の方はケアマネジャーが居宅サービス計画（ケアプラン）を作成し、訪問看護を組み込みます。要支援1・2の方は地域包括支援センターが介護予防ケアプランを作成します。
5. 訪問看護の開始ケアプランに基づいて訪問看護ステーションと契約を結び、サービスが開始されます。

第2号被保険者（40〜64歳）と「16特定疾病」

40歳以上64歳以下で医療保険に加入している方は「第2号被保険者」です。この区分の方が介護保険で訪問看護を利用するには、要介護・要支援の原因が「特定疾病」でなければなりません。交通事故やスポーツ障害など、加齢とは無関係の原因で要介護状態になった場合は、40〜64歳であっても介護保険の給付対象外となります。

16特定疾病とは

特定疾病とは、介護保険法施行令第2条に定められた16種類の疾病のことです。加齢との関連性が医学的に認められ、かつ3〜6か月以上継続して要介護・要支援状態となる可能性が高い疾病として選定されています。

要介護・要支援認定者でも医療保険が適用される例外ケース

原則として要介護・要支援認定者は介護保険での訪問看護となりますが、以下の例外に該当する場合は、医療保険による訪問看護が適用されます。現場でも混乱しやすい重要ポイントです。

例外①　厚生労働大臣が定める疾病等（別表第7・20疾病）

以下の20種類の疾病等に該当する利用者は、要介護・要支援の認定があっても医療保険での訪問看護になります。これらは「厚生労働大臣が定める疾病等（特掲診療料の施設基準等別表第7）」として告示されています。

• 末期の悪性腫瘍
• 多発性硬化症
• 重症筋無力症
• スモン
• 筋萎縮性側索硬化症（ALS）
• 脊髄小脳変性症
• ハンチントン病
• 進行性筋ジストロフィー症
• パーキンソン病関連疾患（進行性核上性麻痺・大脳皮質基底核変性症・パーキンソン病のうち、ホーエン・ヤール重症度分類がステージ3以上かつ生活機能障害度がⅡ度またはⅢ度のもの）
• 多系統萎縮症（線条体黒質変性症・オリーブ橋小脳萎縮症・シャイ・ドレーガー症候群）
• プリオン病
• 亜急性硬化性全脳炎
• ライソゾーム病
• 副腎白質ジストロフィー
• 脊髄性筋萎縮症
• 球脊髄性筋萎縮症
• 慢性炎症性脱髄性多発神経炎
• 後天性免疫不全症候群（エイズ）
• 頸髄損傷
• 人工呼吸器を使用している状態

例外②　特別訪問看護指示書が交付された場合

主治医が「急性増悪等により一時的に週4日以上の頻回訪問が必要」と判断し、特別訪問看護指示書を交付した場合も、要介護・要支援認定者であっても医療保険での訪問看護となります。

例外③　認知症以外の精神疾患（精神科訪問看護）

精神科訪問看護が必要な利用者（認知症を除く精神疾患）については、要介護・要支援認定者であっても医療保険での精神科訪問看護が適用されます。統合失調症・うつ病・双極性障害などが該当します。

40歳未満の方の訪問看護は医療保険

40歳未満の方は介護保険の被保険者ではないため、訪問看護はすべて医療保険が適用されます。小児の神経疾患や先天性疾患、若年性の難病などがある場合も医療保険での訪問看護となります。

40歳未満の方を受け入れる際は、医療保険の訪問看護療養費でのレセプト請求となること、利用日数・回数の制限が医療保険のルールに従うことを理解した上で対応しましょう。

現場で迷わない！訪問看護の対象者判定フロー

以上をふまえ、実際の現場で使える判定フローを整理します。利用希望者から相談が来たとき、以下の順序で確認すると判断しやすくなります。

1. 年齢を確認する40歳未満 → 医療保険（介護保険は対象外）。40〜64歳または65歳以上 → 次のステップへ。
2. 要介護・要支援認定の有無を確認する認定なし → 医療保険。認定あり → 次のステップへ。
3. 別表第7（20疾病等）に該当するか確認する該当する → 医療保険（認定があっても）。該当しない → 次のステップへ。
4. 特別訪問看護指示書の交付があるか確認するあり → 指示書の有効期間中は医療保険。なし → 次のステップへ。
5. 認知症以外の精神疾患で精神科訪問看護が必要か確認する該当する → 医療保険（精神科訪問看護）。該当しない → 介護保険での訪問看護。
6. 第2号被保険者（40〜64歳）の場合は特定疾病も確認する介護保険での訪問看護となる場合、要介護認定の原因が16特定疾病に該当していることを確認する（非該当の場合は認定自体が受けられていないはず）。

介護保険と医療保険の訪問看護の主な違い

よくある質問（Q＆A）

要介護認定を受けた65歳以上の方が末期がんになりました。介護保険と医療保険、どちらになりますか？

要介護・要支援認定者であっても、厚生労働大臣が定める疾病等（別表第7）の「末期の悪性腫瘍」に該当する場合は、医療保険での訪問看護が適用されます。これは介護保険の優先原則の例外にあたります。週3日を超えた頻回訪問や、複数の訪問看護ステーションからのサービス提供も可能になりますので、主治医・ケアマネジャーと連携して保険種別を切り替えるタイミングを確認しましょう。

55歳で脳梗塞の後遺症がある方から相談があました。介護保険を使えますか？

脳梗塞などの「脳血管疾患」は16特定疾病の第13番に含まれています。40〜64歳の方が脳血管疾患を原因として要支援・要介護状態になった場合は、第2号被保険者として介護保険の対象となります。市区町村に要介護認定の申請を行い、認定を受けることで訪問看護の利用が可能になります。

介護保険で訪問看護を使っている利用者に特別訪問看護指示書が出ました。レセプトはどう変わりますか？

特別訪問看護指示書が交付された場合、その有効期間（14日間）中は医療保険での訪問看護に切り替わります。介護保険のレセプトではなく医療保険（訪問看護療養費）での請求となります。指示書の有効期間終了後は再び介護保険に戻ります。月をまたぐ場合はそれぞれの保険で分けて請求が必要ですので、注意してください。

39歳の方に訪問看護が必要です。何か手続きが必要ですか？

39歳以下の方は介護保険の被保険者ではないため、訪問看護は医療保険での対応となります。主治医から訪問看護指示書の交付を受けることで訪問看護を開始できます。ケアマネジャーへのケアプラン依頼は不要です。ただし、医療保険の訪問看護は原則週3日・1日1回が上限となります（別表第7の疾病等・特別指示書の場合を除く）。

要支援1の方でも訪問看護は利用できますか？

要支援1・2の方も訪問看護を利用できます。この場合、「介護予防訪問看護」として提供されます。ケアプランは地域包括支援センターが作成する「介護予防ケアプラン」に訪問看護が組み込まれます。提供内容の基本は要介護者と同様ですが、介護予防の観点から心身機能の維持・向上を目指したケアが中心となります。

在宅ではなく、グループホームや有料老人ホームに入居している方への訪問看護も介護保険ですか？

居住施設の種類によって異なります。特別養護老人ホーム・老健・介護療養型医療施設などの介護保険施設は施設サービス費に包括されているため、原則として訪問看護の訪問はできません。一方、有料老人ホーム・グループホーム・サービス付き高齢者向け住宅などでは、外部の訪問看護ステーションを利用することが可能です。ただし施設側との契約関係や保険の適用区分について事前に確認が必要です。

まとめ｜訪問看護の対象者は「年齢・認定・疾病」の3点で判断する

訪問看護の保険適用を正確に判断するには、「年齢」「要介護・要支援の認定状況」「疾病の種類」の3つの軸を押さえることが不可欠です。原則として要介護・要支援認定者は介護保険優先ですが、例外ケースも多く存在するため、制度の構造をしっかり理解しておきましょう。