訪問看護記録の書き方｜5つの目的と必須項目、効率化のコツ

訪問看護記録は、「何のために書くのか」という目的を押さえるだけで、書く量も時間も大きく変わります。「時間がかかる」「何を書けばいいかわからない」「つい日記のように長くなる」という悩みの多くは、目的と必須項目があいまいなまま書いていることから生まれます。

この記事では、訪問ごとに書く「訪問看護記録書Ⅱ」を中心に、記録の5つの目的、通知で定められた必須項目、SOAPでの書き分け方、加算の算定要件になっている記録、そして記録時間を減らす工夫を解説します。経営者・管理者向けに、事業所として記録ルールを整える手順もまとめました。

訪問看護記録とは｜記録書Ⅰ・記録書Ⅱの違い

医療保険の訪問看護では、厚生労働省の通知「訪問看護計画書等の記載要領等について」（令和8年3月27日保医発0327第10号、令和8年6月1日から適用）で、訪問看護記録書（以下、記録書）の作り方が示されています。記録書は利用者ごとに作成し、初回訪問時などに基本情報をまとめる「記録書Ⅰ」と、訪問のたびに記入する「記録書Ⅱ」に分かれます。包括型訪問看護療養費を算定する利用者については、1日ごとに作成する「記録書Ⅲ」もあります。

記録書は、通知に示された参考様式に準じて各ステーションで作成します。様式を一字一句そろえる必要はありませんが、必要な項目が抜けていないかは必ず確認しましょう。また、管理者は、指示書・計画書・報告書・記録書の内容について、助言・指導・確認などの管理を十分に行うこととされています。記録は「書いた人だけのもの」ではなく、事業所として管理する書類です。

介護保険の訪問看護でも、運営基準で「提供した具体的なサービスの内容等」を記録することが定められています。様式は医療保険ほど細かく示されていないため、多くのステーションでは医療保険・介護保険の利用者で共通の記録書を使っています。

看護師 上妻

記録書Ⅰは「利用者の全体像」、記録書Ⅱは「その日の看護」と役割が違います。毎回の記録書Ⅱに既往歴や家族構成を書き直す必要はありません。役割を分けるだけで、記録Ⅱはぐっと短くなります。

訪問看護記録の5つの目的

記録を効率化する第一歩は、記録の目的を知ることです。訪問看護記録には、次の5つの役割があります。

③の評価は、通知でも求められています。指定訪問看護の提供にあたっては、目標達成の程度やその効果について評価を行い、その内容を記録書に記録することとされています。「実施しました」だけで終わる記録ではなく、「その結果どうだったか」まで書くことが必要です。

逆にいえば、5つの目的のどれにも当てはまらない内容は、書かなくてよいということです。「念のため全部書いておこう」と日記のように書くと、読む側も必要な情報を探しにくくなり、かえって情報共有の質が下がります。

記録書Ⅱに毎回必ず書く項目と保存期間

医療保険の訪問看護では、算定に関する通知（訪問看護療養費の算定方法の実施上の留意事項）で、毎回の訪問時に記録書へ記入する内容が示されています。前述の記載要領とあわせて整理すると、記録書Ⅱには次の項目が欠かせません。

• 訪問年月日
• 訪問時間（実際の訪問看護の開始時刻と終了時刻）
• 訪問職種（訪問した看護師等の氏名）
• 体温・脈拍などの心身の状態、病状、バイタルサイン
• 家庭などでの看護の状況
• 実施した看護・リハビリテーションの内容
• 訪問看護の実施に要した時間などの概要
• 精神科訪問看護の場合は、食生活・清潔・排泄・睡眠・生活リズム・服薬などの状況や精神状態など（月の初日の訪問時はGAF尺度により判定した値も）

このほか通知では、ステーションとして日々の訪問看護利用者の氏名、訪問場所、訪問時間（開始時刻と終了時刻）、訪問人数などを記録し、保管しておくことも求められています。開始・終了時刻は、算定できる時間かどうかの判断にも関わるため、予定時刻ではなく実際の時刻を書くことが大切です。

記録の保存期間

記録には保存義務があります。国の運営基準では、次のように定められています。

SOAPで書く訪問看護記録Ⅱのコツと記載例

記録書Ⅱの経過記録は、情報を整理しやすいSOAP形式で書くと、読む人が「何が起きて、どう判断し、次にどうするか」をすぐに把握できます。

SOAPで書くときは、何についての記録なのかによって、アセスメントの視点を変えると書きやすくなります。次の3つに分けて考えてみましょう。

①看護計画に基づくケアの記録

看護計画に沿ったケアの記録は、目標がどこまで達成できたかを書くのが目的です。Aには、うまくいった・いかなかった理由を書き、Pには計画を継続するのか、修正するのか、終了するのかを書きます。

②計画外のケア・病状の変化の記録

訪問時に普段と違う症状があったときの記録です。Aには、症状が維持・改善・悪化のどれか、その原因として考えられることを書きます。Pには、新たな課題として計画に加えるのか、主治医に報告するのかを書きます。

③指示に基づく処置・服薬の記録

主治医の指示による処置や服薬管理の記録は、実施した内容と前後の観察を書くことが目的です。指示どおりに実施できたか、タイミングや方法は適切だったかを評価します。

どの記録でも、アセスメントには「今の問題」「今の苦痛」「今必要だと判断したこと」を書くことを意識しましょう。過去の経過をすべて書き直すのではなく、今日の訪問で何が分かり、何を判断したかが伝わればよい記録です。

加算・算定要件として求められる主な記録

訪問看護では、記録書への記載そのものが算定要件になっているものがあります。運営指導では、加算の根拠となる記録がそろっているかが確認されます。近畿厚生局が、令和8年3月5日の算定に関する通知から記録に関する規定を抜粋して公表している資料をもとに、医療保険の主なものを整理します。

介護保険の加算にも、ターミナルケア加算の経過記録など、記録が求められるものがあります。算定している加算ごとに、告示・通知・疑義解釈で「何を記録すべきか」を確認し、記録のテンプレートに組み込んでおくと漏れを防げます。

訪問看護記録を効率化する6つの工夫

目的と必須項目を押さえたうえで、次の工夫を取り入れると記録時間を減らせます。

①「今」起きていることを中心に書く

記録の軸は「今、何が起きているか」「どんな看護でどう関わったか」です。変化のない項目まで毎回詳しく書くと、記録が長くなり、読む人も重要な変化を見落としやすくなります。変化がない項目は「著変なし」で済ませ、変化があった点を具体的に書きましょう。

②共有すべき事項は見出しをつける

スタッフ間で必ず共有したい事項は、見出しをつけて書くとすぐに伝わります。

• 【主治医の指示】指示の変更内容
• 【受診状況】受診日・結果
• 【服薬】処方変更、飲み忘れ
• 【家族の状況】介護力の変化、家族の体調
• 【申し送り】次回訪問で確認すること

③訪問直後、またはその場で記録する

事業所に戻ってからまとめて書くと、思い出す時間がかかり、内容もあいまいになります。訪問直後の車内や、利用者の了承を得たうえで訪問先で入力できる体制にすると、記録の正確さと時間の両方が改善します。

④ICTや音声入力を活用する

タブレットやスマートフォンで記録できる電子記録システムを使えば、事業所に戻らずに記録を終えられます。医療保険の24時間対応体制加算の通知でも、業務負担軽減の取り組みの例として看護記録の音声入力や、利用者の自宅等での電子カルテの入力が挙げられています。

⑤トラブル・ハラスメントも事実で記録する

利用者の記録は詳しく書いていても、事故、苦情、ハラスメントについての記録が残っていないことがあります。いつ・どこで・誰が・何を言ったか（したか）・どう対応したかを、感想を交えず事実で記録しておくことで、後から経過を示す根拠になります。

⑥記録の時間を「訪問の時間」に変える

記録の時間を1件あたり10分から5分に短縮できれば、1日6件訪問するスタッフでは30分の短縮になります。残業の削減だけでなく、スタッフが利用者と向き合う時間を増やすことにもつながります。

看護師 上妻

私も訪問看護を始めたころは「とにかくたくさん書けば安心」と思っていました。でも、長い記録ほど、次に読む人は大事なことを見つけにくいんです。「次の人が30秒で状況をつかめるか」を基準にすると、書く量の感覚が変わりますよ。

経営者・管理者が整える記録の仕組み

記録の質と量は、スタッフ個人の努力だけでは安定しません。事業所として「何を、どこまで書くか」の基準を決めることが、記録の効率化と運営指導への備えの両方につながります。

1. 記録の基準を決める5つの目的と必須項目をもとに、「必ず書くこと」「書かなくてよいこと」を事業所の記録マニュアルにまとめます。
2. テンプレートを用意する記録書Ⅱの必須項目、SOAPの欄、よく使う見出し、算定している加算の記録項目をテンプレート化し、書き漏れを防ぎます。
3. 新人・中途入職者に教える同行訪問の際に記録の書き方も一緒に指導し、良い記録の例を共有します。
4. 定期的に記録を点検する管理者が月に1回など頻度を決めて記録を抜き取り確認し、必須項目や加算の記録の漏れがないかを点検します。
5. ICT化と働き方を見直す電子記録や音声入力の導入、訪問スケジュールに記録時間を組み込むなど、記録に追われない働き方を整えます。

よくある質問

まとめ｜訪問看護記録は「目的」から逆算して書く

訪問看護記録は、訪問の事実の証明、情報共有、看護の質の評価、請求の根拠、トラブル時の証拠という5つの役割を持つ大切な書類です。一方で、必要以上に時間をかけた記録は、スタッフの負担を増やし、看護の時間を減らしてしまいます。