訪問看護と訪問リハビリの両方を利用している方から「指示書はかかりつけ医と、訪問リハビリの事業所の医師、どちらからもらえばいいの？同じ医師でないとダメなのでは？」という質問を受けることがあります。
結論から言うと、訪問看護指示書と訪問リハビリの指示は、別々の医師から出されていても問題ありません。この記事では、なぜ別の医師でよいのか、それぞれの指示の仕組みと有効期間の違い、実際に訪問リハビリを導入する際の流れや、複数の医師が関わることで生じやすい情報連携の課題まで、整理して解説します。
- 訪問看護指示書と訪問リハビリの指示は別の医師でよい理由
- 訪問リハビリテーションの指示を出す仕組み（事業所の医師が交付）
- 外部の主治医と事業所医師の連携方法（診療情報提供書）
- 訪問看護指示書と訪問リハビリ指示書の有効期間の違い
- 「訪問看護からのリハビリ」との混同に注意すべき点
目次
結論｜訪問看護指示書と訪問リハビリの指示は同じ医師でなくてよい
訪問看護と訪問リハビリは、そもそも指示を出す仕組みが異なる別々のサービスです。訪問看護は外部のかかりつけ医（主治医）が交付する訪問看護指示書に基づいて行われますが、訪問リハビリテーションはサービスを提供する事業所に所属する医師が指示を出すことが原則です。したがって、両方のサービスを利用していても、指示を出す医師が異なっているのは自然なことであり、問題はありません。
訪問リハビリテーションの指示は「事業所の医師」が出す
訪問リハビリテーションは、病院・診療所・介護老人保健施設などが実施主体となるサービスで、指示を出すのはその事業所に所属する医師です。利用者のかかりつけ医が、たまたま訪問リハビリ事業所の医師と同一人物であれば、その医師が診察と指示を兼ねますが、かかりつけ医が外部の医療機関の場合は、事業所の医師が別途指示を出す形になります。特に病院・診療所併設型ではない独立系の訪問リハビリ事業所や、介護老人保健施設が運営する訪問リハビリでは、外部の主治医との連携が前提となるケースが多く見られます。
訪問看護は「外部の主治医が指示を出す」、訪問リハビリは「サービスを提供する事業所の医師が指示を出す」という、そもそもの仕組みの違いを理解しておくと混乱しません。
外部の主治医と事業所医師はどう連携するのか
かかりつけ医が訪問リハビリ事業所の外部にいる場合、事業所医師はかかりつけ医から診療情報提供書の提供を受けます。診療情報提供書とは、患者の診療過程で把握した疾患・病状・治療内容などを記載した書類で、訪問看護指示書とは別の書類です。事業所医師はこの情報提供書の内容をもとに、訪問リハビリの具体的な指示を立案します。事業所医師が実際に利用者を診察しないままリハビリテーション計画を作成する場合は、「リハビリテーション計画未実施減算」の対象となる点にも注意が必要です。
令和6年度の介護報酬改定により、外部の医師から提供された医療情報に基づいて訪問リハビリを行う場合、その外部医師が訪問リハビリに関する適切な研修を修了しているかを確認し、リハビリテーション計画にその旨を記載することが求められるようになりました。事業所側は、外部医師の研修修了状況を把握したうえで計画書を作成する必要があります。
訪問リハビリを新たに導入するときの基本的な流れ
訪問看護を利用中の方が新たに訪問リハビリの導入を検討する場合、一般的には以下のような流れで進みます。
- ケアマネジャーへの相談リハビリの必要性をケアマネジャーに相談し、ケアプランへの位置づけを検討します。
- 訪問リハビリ事業所の選定近隣の病院・診療所・介護老人保健施設が運営する訪問リハビリ事業所を探し、対応可能か確認します。
- 診療情報提供書の依頼かかりつけ医（訪問看護の主治医）に、訪問リハビリ事業所宛ての診療情報提供書の作成を依頼します。
- 事業所医師による診察・指示訪問リハビリ事業所の医師が、提供された情報をもとに診察し、リハビリの具体的な指示を出します。
- リハビリテーション計画の作成・開始理学療法士等が計画を立案し、実際の訪問リハビリが始まります。
訪問看護指示書の依頼とは窓口も書類も異なるので、混同しないよう別々に手配する意識を持っておくとスムーズですよ。
訪問看護指示書と訪問リハビリ指示の有効期間の違い
意外と見落とされがちなのが、有効期間の違いです。訪問看護指示書は1〜6か月の範囲で主治医が定めますが、訪問リハビリテーションの指示は医師の診療日から3か月以内という短い期間で区切られており、3か月ごとに医師の診察を受け直す必要があります。
| 区分 | 指示を出す医師 | 有効期間の目安 |
|---|---|---|
| 訪問看護指示書 | 外部の主治医（診療科を問わない） | 1〜6か月 |
| 訪問リハビリテーションの指示 | 事業所に所属する医師 | 診療日から3か月以内 |
| 訪問看護の一環としてのリハビリ（みなし訪問看護） | 外部の主治医（訪問看護指示書に基づく） | 1〜6か月 |
複数の医師が関わることで生じやすい情報連携の課題
訪問看護の主治医と訪問リハビリの事業所医師が別々になると、それぞれが把握している病状の情報にズレが生じやすくなります。たとえば、訪問看護側で新たに確認した褥瘡の悪化やバイタルの変化が、リハビリ側の事業所医師にタイムリーに共有されていないと、リハビリの強度設定を誤るリスクがあります。
こうした課題を防ぐために、訪問看護ステーションとリハビリ事業所の間で、以下のような情報連携の工夫をしておくとよいでしょう。
- 訪問看護報告書・リハビリ報告書を、双方の担当者間で定期的に共有する
- ケアマネジャーを情報のハブとして、サービス担当者会議で状態変化を共有する
- 病状の急変時は、電話等で速やかに双方の医師・事業所へ連絡する体制を整えておく
訪問看護と訪問リハビリは指示の出所が別であっても、利用者本人のケアは一つです。制度上は別々の医師でよいという前提のうえで、現場レベルでの情報共有を意識的に設計しておくことが、安全なケアの提供につながります。
混同注意｜「訪問看護からのリハビリ」は訪問看護指示書に基づく
ここまで説明した「訪問リハビリテーション」は、病院・診療所・介護老人保健施設等が実施主体となるサービスです。一方で、訪問看護ステーションに所属する理学療法士・作業療法士等が訪問する「訪問看護（からのリハビリ）」は、通常の訪問看護指示書に基づいて行われます。名称が似ているため混同しやすいですが、根拠となる指示書の種類も有効期間も異なるので注意しましょう。ケアプランや請求書類を作成する際は、どちらのサービス区分に該当するのかを最初に整理しておくことがミスの防止につながります。
2か所以上の事業所が利用者に関わる場合は、指示書の管理がさらに複雑になります。複数のステーションが関わる場合の注意点は、以下の記事で詳しく解説しています。
よくある質問
訪問看護指示書と訪問リハビリの指示は同じ医師でないといけませんか？
いいえ、同じ医師である必要はありません。訪問看護は外部の主治医が、訪問リハビリテーションは事業所に所属する医師が、それぞれ指示を出す仕組みになっているため、別々の医師であっても問題ありません。
訪問リハビリテーションの指示の有効期間はどのくらいですか？
医師の診療日から3か月以内とされています。訪問看護指示書（1〜6か月）より短い期間で区切られているため、より頻繁に医師の診察を受け直す必要があります。
訪問看護ステーションのリハビリ職員が訪問する場合も、訪問リハビリの指示書が必要ですか？
いいえ。訪問看護ステームに所属する理学療法士・作業療法士等が訪問する場合は、通常の訪問看護指示書に基づいて行われます。病院・診療所・老健等が実施主体の「訪問リハビリテーション」とは根拠となる指示書が異なります。
訪問看護の主治医と訪問リハビリの事業所医師で情報がずれないか心配です
制度上は別々の医師でよいとされていますが、現場での情報共有は別問題です。訪問看護報告書とリハビリ報告書の共有、ケアマネジャーを通じたサービス担当者会議での情報共有など、日頃から連携の仕組みを作っておくことが望まれます。
まとめ｜指示を出す医師が違っても、仕組みを理解していれば問題ない
訪問看護と訪問リハビリは、それぞれ別の仕組みで指示が出される独立したサービスです。同じ医師でなければならないという決まりはなく、むしろ訪問リハビリは事業所の医師が指示を出すのが原則です。制度上の役割分担を正しく理解したうえで、現場レベルでの情報共有の工夫を組み合わせることが、利用者にとって安全で一貫したケアにつながります。
- 訪問看護指示書と訪問リハビリの指示は別々の医師でよい
- 訪問リハビリテーションの指示は事業所に所属する医師が交付する
- 外部の主治医とは診療情報提供書でやり取りされる
- 有効期間は訪問看護指示書が1〜6か月、訪問リハビリの指示が3か月以内と異なる
- 「訪問看護からのリハビリ」は訪問看護指示書に基づくため混同しないよう注意
- 制度上は別々の医師でよくても、現場での情報共有は意識的に設計する
複数の事業所・サービスが関わる場合の注意点、訪問看護指示書そのものの基本ルールは、関連記事もあわせてご確認ください。
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