訪問看護のリハビリ評価｜在宅で短時間にできる方法と活かし方

訪問看護のリハビリでは、「評価が大事なのはわかっているけれど、限られた訪問時間のなかで何をどう測ればいいのかわからない」という声をよく聞きます。病院のように測定機器や広いスペースがあるわけではなく、評価に時間をかけすぎると肝心の訓練やケアの時間が削られてしまいます。

この記事では、在宅で短時間に実施できる代表的な評価スケール・テストを、ADL、バランス・移動、認知機能の目的別に整理し、それぞれの「目的・やり方・在宅での注意点・結果の活かし方」を解説します。数値の基準は、学会や公的資料で示されているものに絞って紹介します。

訪問看護のリハビリで短時間の評価が必要な理由

訪問看護のリハビリは、1回の訪問時間が限られ、評価用の物品や環境も十分ではありません。そのため、病院で行うような詳細な評価をそのまま持ち込むのは現実的ではありません。一方で、評価をしないまま訓練を続けると、「良くなっているのか」「どこに課題があるのか」を客観的に示せず、利用者さん・ご家族、主治医やケアマネジャーとの共有も感覚的なものになってしまいます。

そこで役立つのが、特別な機器がなくても数分程度で実施でき、点数や秒数で記録できる評価です。短時間で測れる評価を訪問のなかに組み込んでおけば、同じ条件で繰り返し測り、変化を数値で追いかけることができます。

評価は「アセスメント全体」の一部として使う

ここで紹介する評価スケールやテストは、あくまで利用者さんの状態を把握するための「道具」です。事前の情報収集、問診、生活場面の観察と組み合わせてはじめて、課題の原因や優先順位が見えてきます。評価スケールの点数だけで判断しないことが大切です。

情報収集・問診・観察を含めたアセスメント全体の進め方は、訪問看護におけるリハビリのアセスメントのポイントとは？で詳しく解説しています。本記事では、そのなかの「客観的評価」の部分にあたる、具体的な評価方法に絞って紹介します。

在宅で使えるリハビリ評価の選び方｜目的別早見表

評価方法は、「何を知りたいか」によって選びます。在宅でよく使われる評価を目的別にまとめると、次のようになります。

まずは利用者さんの目標（「トイレまで一人で歩きたい」「近所のスーパーに行きたい」など）に直結する評価を1〜2個選ぶところから始めるとよいでしょう。たとえば、屋内歩行の自立を目指す方ならTUGと片脚立位、寝たきりに近い方ならBMS、外出機会を増やしたい方ならLSA、というように組み合わせます。

ADL・生活自立度を見るリハビリ評価｜寝たきり度・BI・FIM・BMS

まずは、日常生活がどの程度自立しているかを把握する評価です。観察や聞き取りが中心なので、利用者さんに負担をかけずに実施できます。

障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）

目的：厚生労働省の判定基準で、地域や施設の現場で保健師等が障害のある高齢者の日常生活自立度を客観的かつ短時間に判定することを目的に作られたものです。

やり方：「できる能力」ではなく、普段の「状態」、特に移動に関わる状態に着目して、生活自立（ランクJ）、準寝たきり（ランクA）、寝たきり（ランクB・C）の4段階で判定します。各ランクはさらに1・2に分かれ、たとえばランクJは「交通機関等を利用して外出する（J1）」「隣近所へなら外出する（J2）」、ランクCは「自力で寝返りをうつ（C1）」「自力では寝返りもうてない（C2）」に区分されます。補装具や自助具を使った状態で判定して差し支えありません。

在宅での注意点：時間帯や体調によって状態が変わる場合は、おおむね過去1週間で、より頻回に見られる状況や日頃の状況で選ぶとされています。訪問時の様子だけで決めず、ご家族やヘルパーからの聞き取りもあわせて判断しましょう。

活かし方：主治医意見書や訪問看護指示書の様式にも記載欄がある指標なので、多職種で共通言語として使いやすいのが利点です。あわせて「認知症高齢者の日常生活自立度（Ⅰ〜Ⅳ・M）」も確認しておくと、生活上の支援の必要度を整理しやすくなります。

Barthel Index（BI）

目的：ADLの自立度を点数で把握する代表的な評価です。厚生労働省の資料でも、ADLの評価指標として採点基準が示されています。

やり方：食事、車いすからベッドへの移乗、整容、トイレ動作、入浴、歩行、階段昇降、更衣、排便コントロール、排尿コントロールの10項目を「自立」「部分介助」「全介助」などで採点し、100点満点で評価します。項目ごとに配点が異なり、たとえば歩行は15点、入浴は5点が満点です。

在宅での注意点：実際に全項目の動作をしてもらう必要はなく、普段の生活の様子を観察・聞き取りして採点できます。ただし、浴室や階段がない住環境など、実際の生活と項目が合わない場合もあるため、採点の根拠をメモしておくと再評価のときにぶれにくくなります。

活かし方：項目ごとの点数を見ると、「移乗は自立しているがトイレ動作に介助が要る」といった具体的な課題がわかります。合計点だけでなく、どの項目が変化したかを記録しましょう。

FIM（機能的自立度評価法）

目的：回復期リハビリテーション病棟などで広く使われているADL評価です。退院時のサマリーにFIMの点数が記載されていることも多く、病院からの情報を引き継ぐときに役立ちます。

やり方：運動項目13項目と認知項目5項目の計18項目を、介助量に応じて7点（完全自立）〜1点（全介助）の7段階で採点します。合計は18〜126点（運動項目13〜91点、認知項目5〜35点）です。

在宅での注意点：FIMは「している」ADLを評価するもので、採点基準が細かく、正確に付けるには慣れが必要です。在宅で毎回フルに採点するよりも、退院時の点数を入口の情報として受け取り、生活場面で大きく変わった項目を確認する使い方が現実的です。

活かし方：病院時代の点数と在宅での状態を比べると、「病院ではできていたが自宅ではしていない」動作が見えてきます。環境調整や介助方法の見直しのきっかけになります。

Bedside Mobility Scale（BMS）

目的：重度の要介護者を対象に、ベッド上・ベッド周囲・居室内での動作や移動能力を定量的に評価する指標です。訪問リハビリテーションを受けている在宅の利用者さんを対象に開発され、信頼性と妥当性が検証されています。

やり方：寝返りや起き上がりなど、ベッド上からベッド周囲・居室内での動作に関する10項目を各0〜4点で評価し、満点は40点です。訓練中の動作を観察しながら採点できるため、評価のための時間を別に取らなくても済みます。

在宅での注意点：略称が同じ「BMS」で、Basic Movement Scaleという別の評価指標もあります。記録や申し送りでは正式名称を併記し、どちらの評価かがわかるようにしておきましょう。

活かし方：BIやFIMでは変化が出にくい重度の方でも、「寝返りが介助なしでできるようになった」といった細かな変化を点数で示しやすいのが強みです。

バランス・下肢筋力・移動を見るリハビリ評価｜TUG・片脚立位・FRT・CS-30・LSA

歩行や転倒リスク、生活範囲を把握するための評価です。秒数や回数で結果が出るため、利用者さん本人にも変化が伝わりやすいのが特徴です。一方で、実際に体を動かしてもらうため、転倒させない安全管理が欠かせません。

Timed Up and Go Test（TUG）

目的：立ち上がり、歩行、方向転換、着座という一連の動作をまとめて評価し、移動能力や転倒リスクを把握するテストです。

やり方：椅子に座った状態から立ち上がり、3m先の目印まで歩いて折り返し、再び椅子に座るまでの時間を測ります。日本整形外科学会などが示す「運動器不安定症」の機能評価基準では、3m TUGが11秒以上であることが運動機能の基準の一つとされています。

在宅での注意点：自宅で3mの直線と折り返しのスペースが取れない場合は、無理に実施せず、取れる距離で測って条件を記録しておきます。距離が異なれば基準値との比較はできませんが、同じ条件で繰り返せば本人の変化は追えます。また、通常の速さで歩くのか、できるだけ速く歩くのかで結果が変わるため、毎回同じ指示で行いましょう。杖や歩行器を使う場合も、使用の有無を記録します。

活かし方：秒数の変化に加えて、方向転換でふらつく、立ち上がりに反動が必要など、測定中の動きの質も観察すると、訓練内容の手がかりになります。

開眼片脚立位

目的：片脚で立っていられる時間から、静的なバランス能力を評価します。

やり方：目を開けた状態で片脚を床から上げ、姿勢を保てる時間を測ります。運動器不安定症の機能評価基準では、開眼片脚起立時間が15秒未満であることが、TUG 11秒以上と並ぶ運動機能の基準とされています。

在宅での注意点：片脚立位は転倒リスクの高い方にとって危険を伴うテストです。手すりや壁、安定した家具のそばで行い、評価者はすぐに支えられる位置に立ちます。両脚で立つことも不安定な方には実施しません。

活かし方：左右差の確認にも使えます。短いほうの脚に合わせて、靴下や靴を履く動作、段差をまたぐ動作などの指導内容を検討しましょう。

Functional Reach Test（FRT）

目的：立った状態で前方へどこまで手を伸ばせるかを測り、動的なバランス能力（足を動かさずに体の重心を移動できる範囲）を評価します。

やり方：壁の横に立ち、腕を肩の高さまで前に上げた位置を記録します。足を動かさないようにして、できるだけ前方へ手を伸ばし、最初の位置との差（cm）を測ります。壁にメジャーを貼っておくと、1回の測定は短時間で終わります。

在宅での注意点：前方に体を倒すテストのため、前方への転倒に注意が必要です。評価者は利用者さんの前方斜めに立ち、踵が浮く、足が出るといった変化があればその時点で終了します。肩の痛みや可動域制限があると結果に影響するため、あわせて記録しましょう。

活かし方：棚の物を取る、洗濯物を干すなど、手を伸ばす生活動作の安全性を考える材料になります。

30秒椅子立ち上がりテスト（CS-30）

目的：椅子からの立ち座りを30秒間に何回できるかで、下肢筋力を簡便に評価するテストです。日本人高齢者を対象とした研究で、信頼性と、膝伸展筋力との関連が報告されています。

やり方：原著の実施要領では、高さ40cm程度の肘掛け・背もたれのない頑丈な椅子を使い、両腕を胸の前で組んだ状態で座ります。合図とともに膝と背筋が伸びきるまで立ち上がり、すぐに座る動作を繰り返し、30秒間で立ち上がれた回数を数えます。

在宅での注意点：この研究の対象は健康な60歳以上の高齢者で、在宅療養中の方にそのまま当てはめられるとは限りません。また、椅子の高さで回数が変わるため、自宅で使う椅子を決めて毎回同じ椅子で行います。椅子は壁に付けるなどして動かないように固定し、腕を組んでの立ち上がりが難しい方には実施を見合わせましょう。

活かし方：「立ち上がれる回数が増えた」という結果は、本人にとってわかりやすい達成感につながります。自主トレーニングの動機づけにも使えます。

Life-Space Assessment（LSA）

目的：日常生活のなかで、どの範囲まで移動しているか（生活空間）を評価します。身体機能の評価ではわからない「実際に外に出ているか」を把握できます。

やり方：過去4週間について、寝室以外の部屋、自宅の庭や玄関先、自宅近隣、町内、町外という生活空間のレベルごとに、移動したかどうか、その頻度、補助具や介助の有無を聞き取り、0〜120点で点数化します。評価用紙があれば、質問形式で短時間に実施できます。

在宅での注意点：本人の記憶に頼る部分があるため、認知機能が低下している方ではご家族への確認が必要です。また、季節や天候、通院の予定などでも点数が変わるため、比較するときは時期の違いも考慮しましょう。

活かし方：TUGなどの身体機能は改善しているのに、LSAの点数が変わらない場合、「外出の機会や目的がない」「付き添う人がいない」など、身体以外の要因が見えてきます。ケアマネジャーと共有し、通所サービスや外出支援を検討する材料になります。

認知機能を見るリハビリ評価｜HDS-R・MMSE

リハビリの効果は、認知機能にも大きく左右されます。指示の理解や自主トレーニングの継続、服薬管理などを考えるうえで、認知機能の状態を把握しておくことは重要です。

HDS-R（改訂長谷川式簡易知能評価スケール）

目的：日本で開発された認知機能のスクリーニング検査です。年齢、日時の見当識、場所の見当識、3つの言葉の記銘と遅延再生、計算、数字の逆唱、物品記銘、言葉の流暢性（野菜の名前）などの質問で構成され、30点満点で評価します。

やり方：評価用紙に沿って口頭で質問し、回答を採点します。厚生労働省の資料では、HDS-R・MMSEともに個別検査で、実施時間は10分程度とされています。

MMSE（Mini-Mental State Examination）

目的：国際的に広く使われている認知機能のスクリーニング検査で、30点満点です。見当識や記憶に加え、図形の模写や文章を書く課題など、HDS-Rにはない動作性の課題が含まれます。

在宅での注意点：厚生労働省の資料では、MMSEはHDS-Rより学歴や職歴の影響を受けやすいことや、版権への配慮が必要なことが指摘されています。事業所で使う場合は、正規の検査用紙の扱いを確認しておきましょう。

在宅でリハビリ評価を行うときの5つの注意点

どの評価方法を選ぶ場合も、在宅ならではの注意点があります。評価の精度と安全性を保つために、次の5点を押さえておきましょう。

1. 実施前に体調・バイタルサインを確認する血圧や脈拍、痛み、ふらつき、睡眠や食事の状況を確認し、普段と違う様子があれば身体を動かすテストは延期します。
2. 転倒を防ぐ環境と立ち位置を整える床の物や滑りやすいマット、コード類を片付け、評価者はすぐに支えられる位置に立ちます。片脚立位やFRTは、手すりや壁のそばで行います。
3. 測定条件をそろえて記録する椅子の高さ、歩く距離、補助具の有無、靴か素足か、時間帯、速さの指示など、結果に影響する条件を毎回同じにし、記録に残します。
4. 目的を説明し、同意を得る「何のために測るのか」「結果をどう使うのか」を伝えてから実施します。特に認知機能検査は、本人の気持ちに配慮した声かけが欠かせません。
5. 数値だけで判断しない基準値は研究の対象者や条件に基づくもので、すべての利用者さんに当てはまるわけではありません。生活場面の観察や本人の訴えとあわせて解釈します。

リハビリ評価結果の活かし方｜計画・連携・本人への説明

評価は、測って終わりでは意味がありません。結果を次のケアや連携にどうつなげるかが重要です。

訪問看護計画書・報告書に反映する

評価結果は、訪問看護計画書の目標設定や、主治医への訪問看護報告書に活用できます。たとえば「トイレまで一人で歩けるようになる」という目標に対して、「TUGの秒数」「BIのトイレ動作の点数」を指標として設定しておけば、達成度を客観的に示せます。記録の書き方については、訪問看護記録の書き方｜5つの目的と必須項目、効率化のコツも参考にしてください。

多職種と共通の数値で共有する

看護師、理学療法士・作業療法士・言語聴覚士、ケアマネジャー、ヘルパーなど、関わる職種が多い在宅ケアでは、「最近歩きが良くなった」という感覚的な表現だけでは状態が正確に伝わりません。評価の名称・数値・測定条件をセットで共有すると、職種が違っても同じ状態をイメージできます。評価はリハビリ職だけのものにせず、看護師も実施・解釈できるようにしておくと、リハビリ職が訪問しない日にも状態変化に気づきやすくなります。多職種での情報共有のコツは、訪問看護の多職種連携とは？連携する職種と情報共有のコツを解説で解説しています。

利用者さん・ご家族への説明に使う

数値で変化を示すと、利用者さんやご家族にリハビリの成果が伝わりやすくなり、意欲の維持につながります。反対に、数値が下がった場合も、「体調の変化に早めに気づけた」として、主治医への相談や計画の見直しにつなげられます。結果を伝えるときは、点数そのものより「何ができるようになったか」「次に何を目指すか」に言い換えて伝えましょう。

再評価のタイミングを決めておく

評価は、初回訪問時（または開始から間もない時期）、計画の見直し時、入院・退院や転倒、体調悪化など状態が変わったときに行うのが基本です。定期的な再評価の時期を、計画の見直しのサイクルに合わせて決めておくと、評価が後回しになりません。

訪問のなかでリハビリ評価を無理なく続ける実践のコツ

評価を習慣にするためには、「評価のための時間」を別に取るのではなく、普段の訪問の流れに組み込むことがポイントです。

訓練メニューの一部として測る

CS-30は立ち上がり訓練の1セット目として、TUGは歩行訓練の最初の1往復として測る、というように、訓練と評価を兼ねると時間を圧迫しません。BMSやBIは、ケアや訓練中の観察から採点できるため、訪問後の記録時間に付けることもできます。

事業所内で評価方法を統一する

同じ利用者さんを複数のスタッフが担当する場合、評価方法や測定条件がスタッフごとに違うと、数値の比較ができません。事業所内で「この目的にはこの評価」「椅子の高さ・距離・声かけはこう」といったルールを決め、記録様式に測定条件の欄を設けておくとよいでしょう。

時間がかかる評価は目的を絞って使う

本人にとって大切な作業を面接で特定するCOPM（カナダ作業遂行測定）のように、本人の価値観を深く知るのに役立つ一方で、面接に時間を要する評価もあります。こうした評価は毎回行うのではなく、初回や目標の見直しなど、必要な場面に絞って使い分けましょう。

評価で転倒リスクが高いとわかった場合の具体的な対応は、訪問看護の転倒予防における対応方法を5つ紹介します！もあわせて確認してください。

訪問看護のリハビリ評価に関するよくある質問

看護師も訪問看護でリハビリの評価をしてよいですか？

はい。この記事で紹介した障害高齢者の日常生活自立度やBarthel Index、TUGなどは、リハビリ専門職でなくても実施できる評価です。看護師も評価方法と測定条件を理解しておくと、リハビリ職が訪問しない日にも状態の変化に気づきやすくなります。

自宅に3mの歩行スペースがない場合、TUGはどうすればよいですか？

取れる距離で測り、その距離を記録しておく方法があります。距離が異なると基準値とは比較できませんが、同じ条件で繰り返し測ることで本人の変化は追えます。無理に狭い場所で方向転換させると転倒の危険があるため、安全を優先しましょう。

評価はどのくらいの頻度で行えばよいですか？

初回訪問時、計画の見直し時、入退院や転倒、体調悪化など状態が変わったときに行うのが基本です。定期的な再評価は、訪問看護計画の見直しのサイクルに合わせて事業所内で時期を決めておくと、評価が後回しになりません。

HDS-RやMMSEの点数が低ければ認知症と判断してよいですか？

いいえ。HDS-RやMMSEはスクリーニング検査であり、点数だけで認知症かどうかを診断することはできません。区切りの点数の目安も目的や資料によって異なります。結果は主治医に報告し、診断は医師に委ねましょう。

評価方法が多すぎて、どれを選べばよいかわかりません。

利用者さんの目標に直結するものを1〜2個選ぶところから始めましょう。屋内歩行の自立が目標ならTUGと片脚立位、寝たきりに近い方ならBMS、外出機会を増やしたい方ならLSAというように、目標から逆算して選ぶと、評価結果を計画に活かしやすくなります。

まとめ｜訪問看護のリハビリ評価は「目的を絞り、同じ条件で繰り返す」

訪問看護のリハビリでは、時間や環境の制約があるからこそ、短時間で実施できる評価を目的に合わせて選び、継続して記録することが大切です。