訪問看護の看護師さんで、このような疑問を抱いている方もいるのではないでしょうか。
訪問看護ステーションのスタッフとして、病院への「退院前カンファレンス」や「退院前実地調査（事前訪問）」に行く際の基本のガイドラインをまとめました。
退院前調査は、単なる顔合わせではありません。
「病院での治療」を「地域での生活」へとスムーズにスイッチするための最重要プロセスと言えます。
ぜひ参考にしてみてください！
目次
1.退院前実地調査の目的
病院と在宅では、環境もケアの優先順位も大きく異なります。
• 生活環境の評価： 病院のベッドサイドでは可能なことが、自宅の動線で可能かを確認する。
• ケアのすり合わせ： 病院看護師が行っている処置を、在宅で家族や本人がどこまで担えるか判断する。
• 信頼関係の構築： ご本人・ご家族の不安を軽減し、「この看護師さんなら安心」と思ってもらう。
2. 事前準備：病院へ行く前に
病院へ伺う前に、ケアマネジャーや病院の地域連携室から共有されている情報を集めて徹底的に読み込みます。
• ADL（日常生活動作）の現状： 介護度、移乗、排泄、食事の自立度。
• 医療処置の有無： 経管栄養、インスリン注射、褥瘡処置、人工肛門、吸引、在宅酸素など。(できるだけ具体的に)
• 家族構成と介護力： 誰が主介護者か、老々介護ではないか、家族の就労状況。
• 住宅改修・福祉用具： すでに手すりの設置や介護ベッドの手配が進んでいるか。
•受診状況やお薬情報
•保険情報や公費
3. 実地調査・カンファレンス当日の詳細項目
① 身体状況とADLの直接確認
カルテ上の数値だけでなく、実際の動きを観察（アセスメント）します。
• 認知機能： 会話の成立度、指示理解、見当識障害の有無。
• 麻痺・可動域： 移乗の際の介助量、立位保持の安定性。
• 皮膚状態： 褥瘡の部位、大きさ、深さ、浸出液の状態（可能であれば処置に立ち会う）。
•日中と夜間の過ごし方の違い(睡眠状況含む)
② 医療処置の具体的指導内容の確認
「誰が、何を、どのタイミングで」行うかを明確にします。
•往診医の選定の話し合い。
• 手技の確認： 病院でのやり方を踏襲するか、在宅用に簡略化するか。
• 物品の確保： 最初の1週間分の消耗品（ガーゼ、テープ、カテーテル等）は病院から出るのか、家族で用意していただくか、こちらで手配するか。
• 緊急時の連絡先： 往診医との連携ルート、夜間・休日の対応方針の共有。
③ 住宅環境との整合性（最重要）
病院の環境（バリアフリー、広い廊下）を基準に考えると、在宅で事故が起きます。
• 寝室の配置： 介護ベッドは入るか、コンセントの位置（医療機器用）は適切か。
• トイレ・浴室： ポータブルトイレが必要か、浴室の段差は解消できるか。
• 動線のシミュレーション： 「ベッドからポータブルトイレまで何歩か」「車椅子が回転できるスペースはあるか」。
4. 訪問時の注意点（マナーと心得）
病院スタッフへの配慮
病院は「多忙な現場」です。
お邪魔する立場としての謙虚な姿勢が、その後のスムーズな連携に繋がります。
• 時間は厳守： カンファレンスの10分前には到着し、病棟看護師または担当者に挨拶します。
• 介入の線引き： 病院のやり方を否定せず、「在宅ではこのように工夫したいのですが、いかがでしょうか？」と相談の形をとる。
ご本人・家族への接し方
退院直前の家族は、期待よりも「不安」が勝っています。
• 専門用語を避ける： 「ADL」「QOL」「IVH」などの略語は使わず、分かりやすい言葉で説明します。
• 聴き手に回る： 家族が何に一番困っているのか（夜間の排泄、食事の準備など）を優先的に聞き取ります。
• 24時間対応の周知： 緊急時の訪問看護の仕組みを伝え、「一人ではない」という安心感を提供します。
5. 調査後のアクション：サービス開始に向けて
調査が終わったら、速やかに以下の準備を進めます。
※ 施設への入所の場合は、入居会議を施設内の各部署で話し合いをします。
1. 訪問看護計画書の作成： 実地調査で得た情報を元に、具体的なケア内容を記載。
2. 多職種共有： ケアマネジャー、福祉用具専門員、薬剤師、往診医へ必要な情報をフィードバック。
3. 初回の訪問準備： 必要な薬剤や物品が揃っているか、家族が混乱していないか最終確認。
6. よくある失敗例と対策
• 「できる」の認識相違： 病院で「トイレ歩行可」となっていても、それは「平坦な廊下」の話。
自宅の「畳や段差」では転倒するリスクがあります。
「自宅の環境」を想定して質問することが大切です。
• 指示書の遅れ： 訪問看護指示書が退院までに手元に届くよう、病院事務や医師にリマインドを忘れずに行います。
病院から在宅へ、安心のバトンを繋ぐために
退院前実地調査の本質は、単なる「情報収集」ではなく、利用者さんが住み慣れた場所で「その人らしく生きるための環境を整える」ことにあります。
病院という守られた環境から、生活の場である在宅へと移る瞬間は、利用者さんやご家族にとって最も不安が大きく、同時に新たな生活への期待が膨らむタイミングです。
訪問看護師がこの段階で介入することは、医療的な専門知見を生活の視点に落とし込み、「病院のケア」を「在宅の暮らし」へとリデザインする極めて重要なプロセスとなります。
☝️実地調査を成功させる3つのポイント
• 「多職種の視点」を統合する： 医師の指示、病棟看護師のケア、リハビリ職の評価、そしてご家族の意向を一つの「在宅ケアプラン」として統合するコーディネーターの意識を持ちましょう。
• 「生活の動線」を具体化する： 医療的な数値（バイタルや検査値）だけでなく、「夜間のトイレまでの歩数」や「食事の際の椅子の高さ」など、具体的な生活シーンを細部までシミュレーションすることが、事故防止とQOL向上に直結します。
• 「信頼の土台」を作る： 退院前に顔を合わせ、じっくりと話を聴くことで、「困ったときはあの看護師さんが来てくれる」という安心感を提供します。
この信頼関係こそが、在宅療養を継続させる最大の鍵となります。
退院前実地調査で得た生きた情報は、初回訪問時のケアの質を左右し、その後の再入院予防にも大きく貢献します。
病院スタッフと敬意を持って連携し、患者様が安心して自宅の門をくぐれるよう、万全の準備で臨んでいきましょう。
「病院のケア」を「在宅の暮らし」へとリデザインすることが
利用者さんの安心に繋がるんですね。
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退院前実地調査（事前訪問）って何を聞くのかな。どんな事に注意する必要があるのかな？